Renesans złożonych leków hipotensyjnych

Renesans złożonych leków hipotensyjnych


Nadciśnienie tętnicze jest najczęstszą przyczyną wizyt w gabinetach lekarskich – prawie 50 proc. polskich pacjentów zgłasza się po poradę z tego właśnie powodu.

Nadciśnienie to główny czynnik ryzyka zawału serca, udaru mózgu oraz niewydolności nerek. Mimo dostępności różnorodnych grup terapeutycznych leków hipotensyjnych, kontrola nadciśnienia tętniczego na całym świecie nie jest zadowalająca: odsetek osób skutecznie leczonych wynosi nieco ponad 30 proc. w Stanach Zjednoczonych, około 20 proc. w wielu krajach europejskich i około 12 proc. w Polsce. Przyczyny niedostatecznej kontroli nadciśnienia tętniczego mogą być różne – jedną z nich jest niedostateczne przestrzeganie przez pacjenta zaleconego leczenia. Może to wynikać np. z nadmiernej liczby zleconych tabletek, nietolerancji leku z powodu objawów ubocznych lub braku systematyczności ze strony pacjenta.

Zróżnicowane mechanizmy
Nadciśnienie tętnicze jest stanem chorobowym, który powstaje w następstwie oddziaływania różnych czynników patogenetycznych wywołujących zmiany w regulacji wielu układów ustrojowych. Poza zmianami wysokości ciśnienia krwi stwierdza się zmiany w centralnym układzie nerwowym, aktywności śródbłonka naczyniowego, układzie współczulnym czy układzie renina-angiotensyna-aldosteron. Zrozumiałe jest zatem, że wobec tak złożonej i wielopłaszczyznowej patogenezy nadciśnienia tętniczego nie jest możliwe uzyskanie pełnej kontroli ciśnienia krwi u wszystkich pacjentów za pomocą jednego leku hipotensyjnego.

Jak się ocenia, stosowanie tylko jednego leku obniżającego ciśnienie krwi jest w stanie zapewnić dobry efekt terapeutyczny zaledwie u połowy leczonych. Dalsze zwiększanie dawki leku ponad wielkości standardowe nie poprawia kontroli ciśnienia krwi, natomiast istotnie zwiększa zagrożenie objawami niepożądanymi. Tymczasem nawet u 70-80 proc. pacjentów leczenie mniejszymi dawkami dwóch leków, o różnych mechanizmach działania, może znacząco zwiększyć szansę na uzyskanie dobrego efektu terapeutycznego [1]. Inne korzyści stosowania preparatów złożonych to: obniżenie kosztów terapii, zmniejszenie częstości wizyt u lekarza, wyeliminowanie różnic wiekowych lub rasowych w odpowiedzi na terapię, a także zmniejszenie ryzyka wystąpienia objawów ubocznych.

Złożone leki hipotensyjne zostały wprowadzone na szerszą skalę w latach 60. XX wieku – początkowo było to połączenie hydrochlorotiazydu z metyldopą lub rezerpiną. W latach 70. często stosowano połączenie dwóch leków odwadniających, z których jeden miał właściwości zmniejszające wydalanie potasu z moczem. Lata 80. przyniosły stosowanie połączeń inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACE), a w kolejnych latach także połączenie β-blokerów z blokerami kanału wapniowego oraz połączenia blokerów kanału wapniowego z inhibiotrami ACE lub sartanami. Skuteczność i przydatność terapeutyczna leków złożonych jest zróżnicowana. Połączenia starszej generacji, które zawierały rezerpinę, nie przetrwały próby czasu głównie z powodu działań niepożądanych, jakie ten składnik wywoływał. Natomiast pomysł łączenia dobrze dobranych dwóch składników w jednej tabletce przetrwał i wkroczył w okres renesansu. Przyczyniły się do tego między innymi niedawno opublikowane wyniki badania ACCOMPLISH, ukazujące przewagę terapeutyczną połączenia inhibitora enzymu konwertującego i blokera kanału wapniowego nad połączeniem β-blokera i diuretyka lub inhibitora enzymu konwertującego i diuretyka.
Innym aspektem przemawiającym za stosowaniem leków złożonych jest możliwość optymalizacji kosztów leczenia, ponieważ leki złożone pozwalają zwykle na redukcję kosztów w porównaniu z leczeniem wieloma tabletkami. Z uwagi na ten aspekt leki złożone, zdaniem wielu ekspertów, są dobrym wyborem w krajach o niskich lub średnich przychodach [2].

Konkretne rozwiązania
Jednym z takich połączeń jest Dironorm, zawierający w jednej tabletce lisinopril w dawce 10 mg oraz amlodypinę w dawce 5 mg. Skuteczność Dironormu została udokumentowana w badaniach klinicznych, takich jak HAMLET oraz ALFESS [3, 4].

Do badania klinicznego HAMLET zakwalifikowano wstępnie 229 osób, z których 195 poddano randomizacji: 68 osób otrzymało lisinopril, 63 osoby amlodipinę, a 64 osoby leczenie skojarzone.

W próbie klinicznej HAMLET wykazano, że połączenie lisinoprilu z amlodipiną jest skuteczniejsze niż monoterapia lisinoprilem lub amlodipiną. Szczegółowe wyniki wpływu terapii na ciśnienie krwi przedstawiono w tabeli. Obniżenie ciśnienia zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego w grupie otrzymującej Dironorm było znamiennie większe w porównaniu z grupami poddanymi monoterapii.

Główny badacz próby HAMLET profesor Csaba Farsang tak podsumował uzyskane wyniki: „Badanie HAMLET jest niezwykle istotne, ponieważ wpływ leczenia skojarzonego amlodipiną i lisinoprilem na ciśnienie skurczowe był istotnie większy niż wpływ monoterapii. Wyniki te są zgodne z danymi opublikowanymi w literaturze specjalistycznej. Udokumentowano poważną zaletę terapii skojarzonej obejmującej bloker kanału wapniowego i inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę, mianowicie działanie obu leków chroniące narządy. Jednym z głównych aspektów leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym jest poprawa przestrzegania przez pacjentów zaleceń terapii dzięki stosowaniu leków o dłuższym i bardziej regularnym działaniu, o mniejszej liczbie działań niepożądanych w taki sposób, aby pacjenci przyjmowali możliwie najmniejszą liczbę leków” [3].

Także wieloośrodkowe progresywne badanie ALFESS wykazało skuteczność i bezpieczeństwo połączenia lisinoprilu i amlodipiny. Połączenie to zastosowano jako terapię inicjującą u 121 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, uzyskując u większości z nich normalizację ciśnienia krwi. Efekt hipotensyjny potwierdzony był zarówno w pomiarach ciśnienia dokonywanych metodą tradycyjną, jak i w pomiarach całodobowych. W badaniu
ALFESS stosowano leczenie przez 12 tygodni. Autorzy tego badania zwracają uwagę na niską częstość występowania objawów niepożądanych w przebiegu leczenia Dironormem – zaobserwowano je u 8,26 proc. pacjentów, przy czym tylko u 2,7 proc. zdarzenia te miały związek z terapią tym preparatem hipotensyjnym.

Skuteczność i tolerancja
Nadciśnienie tętnicze jest schorzeniem przewlekłym i często wymaga stosowania wielu leków. Dlatego tzw. compliance (przestrzeganie zaleceń lekarskich) u wielu pacjentów nie przebiega najlepiej. Leczenie skojarzone w wielu wypadkach pozwala na poprawę współpracy między pacjentem a lekarzem. Dzieje się tak dzięki ograniczeniu liczby zażywanych tabletek oraz zmniejszeniu częstości występowania objawów niepożądanych, co ma miejsce w wypadku połączenia inhibitora enzymu konwertującego angiotensynę oraz blokera kanału wapniowego. Zjawisko to zostało dobrze udokumentowane w dwóch wieloośrodkowych badaniach, szczególnie w odniesieniu do zmniejszenia częstości występowania obrzęków kończyn dolnych [2]. Związane jest to z faktem, że dla uzyskania porównywalnego efektu hipotensyjnego w leczeniu skojarzonym dawki blokera kanału wapniowego są mniejsze oraz mniejszy jest stopień rozszerzenia naczyń zawłośniczkowych, odpowiedzialnych za powstanie obrzęków obwodowych [5].

Podsumowanie
Leczenie hipotensyjne Dironormem charakteryzuje wysoka skuteczność, obejmująca ponad 90 proc. pacjentów. Obserwuje się przy tym poprawę jakości życia oraz poprawę compliance. Lek jest również dobrze tolerowany.


#Wpływ monoterapii i leczenia skojarzonego na ciśnienie krwi w badaniu klinicznym HAMLET
RENESANS-LEKOW1.jpg


Piśmienictwo
1. Villamil A.: Drug therapy: fixe combination in antihypertensive treatment. http://www.fac.org.ar/scvc/llave/hbp/villamil/villamii.htm.
2. Kaplan N.M., Victor R.G.: Kaplan’s clinical hypertension. Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia 2010.
3. Farsang C. i wsp. w imieniu prowadzących badanie HAMLET. Badanie porównawcze skuteczności i tolerancji podawania amlodypiny tabletki 5 mg i lizynoprilu tabletki 10 mg w nadciśnieniu tętniczym jako terapii stosowanej odrębnie i łącznie – wyniki badania wieloośrodkowego. Hypertonia es Nephrologia 2004, 8, 72-78.
4. Farsang c. i wsp.: Badanie oceniające skuteczność i bezpieczeństwo stosowania stałej kombinacji leków zawierających amlodypinę i lizynopryl (lisonorm) u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym (ALFESS) Hypertonia es Nephrologia 2009, 13, 81-87.
5. Messerli F.H. i wsp.: Comparison of efficacy and side effects of combination therapy of angiotensin-converting enzyme inhibitor (benzaepril) with calcium antagonist (either nifedipine or amlodypine) versus high dose calcium antagonist monotherapy for systemic hypertension. Amer. J. Cardiol. 2000, 86, 1182-1187.

POLECANE DLA CIEBIE

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH