Nowe terapie wydłużają życie

Nowe terapie wydłużają życie – rak jelita grubego


Z doc. dr. hab. Piotrem Wysockim z Oddziału Chemioterapii Wielkopolskiego Centrum Onkologii rozmawia Katarzyna Pinkosz

Rak jelita grubego stał się w Polsce drugim co do częstości nowotworem złośliwym. Skąd ostatnio taki wzrost zachorowań?

Rak jelita grubego jest coraz większym problemem nie tylko w Polsce, ale także na świecie. Liczba zachorowań z roku na rok rośnie. Obecnie w Polsce stwierdza się co roku ok. 16 tysięcy nowych zachorowań. To jest już poważny problem społeczny. Powodów wzrostu zachorowań jest wiele, jednym z najważniejszych jest starzenie się społeczeństwa. Żyjemy coraz dłużej i schorzenia, które kiedyś nie ujawniały się u pięćdziesięciolatków, ujawniają się u siedemdziesięciolatków. Negatywny wpływ ma też styl życia, a przede wszystkim dieta ubogoresztkowa, w której jest mało błonnika. Spożywamy również za dużo tłuszczów zwierzęcych, czerwonego mięsa, w których znajdują się wolne rodniki inicjujące procesy nowotworowe. Tego typu dieta powoduje też otyłość i ma negatywny wpływ na przemiany metaboliczne.

Czy rozpoznawanie raka jelita grubego wygląda w Polsce tak, jak w Europie?

Metody są takie same, problemem jest jednak to, że w Polsce rak jelita grubego jest rozpoznawany w dużo późniejszych stadiach niż w innych krajach Europy. Proces chorobowy jest dużo bardziej zaawansowany, co ma niekorzystny wpływ na szanse wyleczenia. Największym problemem jest świadomość pacjentów, a raczej jej brak. Ludzie nie chcą się badać, bronią się przed diagnozą. I nie chodzi już tylko o to, że badanie kolonoskopowe jest nieprzyjemne, bo przecież można w pierwszej kolejności wykonać zupełnie bezboleśnie tzw. badanie na krew utajoną w kale (testy do użytku domowego są dostępne w każdej aptece). Praktycznie w każdym przypadku raka jelita grubego występują mikrokrwawienia do światła jelita, które można wykryć prostym i łatwo dostępnym testem immunoenzymatycznym. Aktualnie zaleca się wykonywanie badania na krew utajoną w kale w odstępach rocznych. Pacjenci unikają jednak badań, i to nawet wtedy, gdy mają już poważne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, takie jak przewlekłe biegunki, zaparcia. Bagatelizują objawy, bo nie chcą usłyszeć diagnozy o raku.

Jak często powinno się wykonywać badanie kolonoskopowe?

Obecnie zaleca się, by osoby, które nie mają w wywiadzie rodzinnego obciążenia wystąpieniem raka jelita grubego, poddawały się kolonoskopii w wieku 50-55 lat (badanie wystarczy wykonać raz na 10 lat). W przypadku rodzinnego obciążenia, trzeba zacząć to robić wcześniej, nawet w wieku 40 lat.

Jak wygląda dostęp pacjentów do nowoczesnych terapii, jeśli rak zostanie wykryty?

Jeśli chodzi o leczenie raka jelita grubego we wczesnym stadium, to jest ono bardzo dobre, porównywalne z tym, jak wygląda ono w innych krajach Europy. Leczeniem podstawowym jest zabieg operacyjny (w przypadku raka odbytnicy najczęściej poprzedzony radioterapią), a później następuje leczenie uzupełniające, czyli chemioterapia. I dostęp do tego typu leczenia jest bardzo dobry.

Problemem jest natomiast to, że w Polsce choroba jest często rozpoznawana w bardzo zaawansowanym stadium, kiedy szanse przeprowadzenia radykalnego zabiegu operacyjnego, a tym samym wyleczenia, są znacznie mniejsze niż we wcześ­niejszych stadiach. Problemem jest też dostęp do nowoczesnych terapii w leczeniu przerzutowego raka jelita grubego. W połowie ubiegłej dekady w terapii raka jelita grubego pojawiły się tzw. terapie celowane, których stosowanie w wielu krajach jest już standardem.

W Polsce pacjenci mają do nich bardzo ograniczony dostęp, tylko w ramach tzw. chemioterapii niestandardowej…

Niestety tak. W tej chwili w terapii zaawansowanego raka przerzutowego są stosowane dwa rodzaje leków ukierunkowanych molekularnie. Pierwszy to rekombinowane, humanizowane przeciwciało monoklonalne, działające przez wiązanie się z czynnikami wzrostu naczyń śródbłonka (VEGF). Zmniejszając unaczynienia nowotworów, powodują hamowanie ich wzrostu. Drugi to ludzkie przeciwciało monoklonalne, wiążące się z receptorami naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR) na powierzchni komórek nowotworowych.

W ciągu ostatniego roku Agencja Oceny Technologii Medycznych (AOTM) pozytywnie rekomendowała finansowanie dwóch leków ukierunkowanych molekularnie w terapii przerzutowego raka jelita grubego: bewacyzumabu (anty-VEGF) i panitumumabu (anty-EGFR). Agencja, wydając pozytywną rekomendację, wzięła pod uwagę zarówno efektywność terapii, jak i jej koszty. Jednak do tej pory te nowe leki nie są dostępne w ramach programu terapeutycznego, bowiem programy nie były aktualizowane już od ponad roku.

Jak bardzo nowe terapie mogłyby pomóc chorym na uogólnionego raka jelita grubego?

Na podstawie badań klinicznych wiemy, że nowe terapie ukierunkowane molekularnie pozwalają przedłużyć życie wielu pacjentom z uogólnionym rakiem jelita grubego. Średnio jest to przedłużenie życia o kilka miesięcy. Warto jednak pamiętać, że na tę średnią składają się pacjenci, którzy w ogóle nie reagują na leczenie, oraz tacy, którzy reagują świetnie. W przypadku tych drugich terapia przynosi wyraźną poprawę stanu zdrowia, a chorzy mogą przeżyć nawet 3-4 lata. Jeżeli chodzi o nowe onkologiczne terapie celowane, to niestety nie mamy jeszcze wystarczającej wiedzy, aby ze stuprocentową pewnością wskazać, który chory będzie dobrze reagował na leczenie, a który w ogóle nie odniesie z niego korzyści.

Ale dzięki terapiom celowanym u niektórych chorych na przerzutowego raka jelita grubego można nawet myśleć o wyleczeniu…

Tak. Okazuje się też, że u niewielkiej liczby chorych na raka jelita grubego z pojedynczymi, potencjalnie nieresekcyjnymi przerzutami do wątroby, intensywna chemioterapia połączona z zastosowaniem przeciwciał anty‑EGFR może umożliwić przeprowadzenie radykalnej operacji, co może doprowadzić do całkowitego wyleczenia. Co prawda taka opcja istnieje tylko dla niewielkiej, wyselekcjonowanej grupy pacjentów, ale jest to szansa na całkowite wyleczenie.

W Polsce te terapie są jednak dostępne tylko w ramach chemioterapii niestandardowej, nie są więc dostępne dla każdego pacjenta, któremu mogłyby przynieść korzyść. Każdy szpital ma określoną sumę pieniędzy na tzw. terapie niestandardowe, i ta suma jest zawsze niewystarczająca. Musimy więc bardzo starannie wybierać chorych, tak by kwalifikować do leczenia jedynie takich pacjentów, u których stwierdza się największe prawdopodobieństwo odpowiedzi. Terapie ukierunkowane molekularnie są obecnie bardzo drogie, ich koszt to ok. 10 tys. miesięcznie. Prawdopodobnie, gdyby te leki były w programach terapeutycznych, to koszt leczenia jednego pacjenta obniżyłby się (firmy z reguły obniżają ceny po negocjacjach z AOTM i Ministerstwem Zdrowia), tak więc można byłoby objąć terapią większą grupę chorych. Dlatego na pewno dostępność do nowych leków byłaby wtedy znacznie lepsza.

Może drogie terapie onkologiczne są zbyt drogie i dlatego programy nie powstają?

Szczegółowymi analizami opłacalności nowych terapii, uwzględniającymi szereg kluczowych parametrów, zajmuje się Agencja Oceny Technologii Medycznych, wydając każdorazowo stosowną rekomendację. Pozytywna rekomendacja AOTM powinna być więc równoznaczna z wprowadzeniem danego leku do rutynowej praktyki klinicznej. A niestety w Polsce wciąż tak nie jest.

Nowe leki przedłużają życie o kilka miesięcy, czasem dłużej. Za 4-5 lat pojawią się na pewno ich tańsze odpowiedniki – leki biopodobne. Jednak w tym czasie pojawią się też nowe leki, bardziej skuteczne lub mniej toksyczne, na których wprowadzenie znów pewnie będziemy musieli w Polsce czekać dłużej niż w innych krajach Unii Europejskiej.

W ciągu 30 lat leczenia raka jelita grubego przerzutowego skuteczność terapii bardzo się poprawiła. Kiedyś, przed erą chemioterapii, przeżycie pacjentów z uogólnionym rakiem jelita grubego nie przekraczało pół roku, dziś różne strategie chemioterapii pozwoliły na wydłużenie przeżycia do dwóch lat. Różne badania wskazują, że zastosowanie terapii ukierunkowanych molekularnie w wielu przypadkach mogłoby wydłużyć przeżycie chorych przynajmniej o kilka miesięcy.

Dziękuję za rozmowę.


W tym miejscu miał się znaleźć komentarz Ministerstwa Zdrowia dotyczący programów terapeutycznych. Niestety, mimo wielu próśb ze strony naszej redakcji, urzędnicy zachowali milczenie.


Nie wolno odbierać nadziei

Nie zawsze nawet chorzy na raka jelita grubego wiedzą, że są leki, które mogliby dodatkowo dostać, oprócz leczenia standardowego. Jako stowarzyszenie staramy się tę sprawę nagłaśniać. Są w tej chwili dwa nowoczesne leki, które można stosować w terapii raka jelita grubego: Avastin i Erbitux.

W maju ubiegłego roku Agencja Oceny Technologii Medycznych zarekomendowała usunięcie leku Erbitux z katalogu substancji czynnych, stosowanych w chemioterapii nowotworów. Usunięcie tego leku z katalogu, bez równoczesnego wprowadzenia go do programu terapeutycznego, oznacza praktycznie odcięcie pacjentów od możliwości leczenia tym lekiem, a przecież uzyskał on pozytywną ocenę wyników klinicznych. Zaś Avastin, który też otrzymał pozytywną opinię AOTM, nadal jest dostępny tylko w ramach programu chemioterapii niestandardowej, czyli pacjent czeka 2-3 miesiące na rozpatrzenie wniosku, czy lek można podać. Gdyby powstał obiecany od dawna program terapeutyczny leczenia raka jelita grubego, byłoby jasno zapisane, którzy pacjenci kwalifikują się do leczenia Erbituxem, a którzy Avastinem. Jak do tej pory jednak program nie został stworzony. Jako stowarzyszenie walczymy o jego wprowadzenie.

Zdarza się też, że NFZ wniosek odrzuca – ze względów formalnych, że został nieprawidłowo wypełniony. Uzyskanie zgody na terapię jeszcze bardziej się wydłuża. A pacjenci z tak zaawansowanym procesem nowotworowym nie mogą tak długo czekać, bo nie dożyją nawet początku leczenia. Zdarzyło się też niedawno, że pacjent w województwie mazowieckim dostał odmowę leczenia, a w innym województwie decyzja (dla tego samego pacjenta!) była pozytywna. Widać więc, że o odpowiedzi nie decydują tylko względy merytoryczne i wskazania do leczenia.

W sprawie programu wysyłaliśmy pisma do Ministerstwa Zdrowia i NFZ, ale odpowiedzi, jakie otrzymujemy, są bardzo lakoniczne: że nie może zostać stworzony, bo z jedną z firm farmaceutycznych trwają negocjacje cenowe i dopóki producent nie obniży ceny leku, programu nie będzie. Gdy piszemy, że producent obniżył już cenę, dostajemy odpowiedź, że Ministerstwo Zdrowia pracuje nad programem.

Napisaliśmy petycję do minister zdrowia Ewy Kopacz z prośbą o jak najszybsze stworzenie programu terapeutycznego, bo chorzy na raka jelita nie mogą czekać. Podpisy zbieramy w internecie. Ich zbieranie nie jest sprawą łatwą, gdyż rak jelita grubego to choroba głównie osób starszych, które często nie mają dostępu do internetu. Podpisów mamy już kilkaset. W połowie lutego chcemy je przekazać Ministerstwu Zdrowia. Petycję można podpisywać na naszej stronie internetowej: www.europacolon.pl.

Nowotwory są w Polsce nadal tematem tabu, a rak jelita grubego szczególnie, gdyż u lekarza nie mówi się „o pupie i kupie”. Lekarze nie wykonują badania per rectum, a jeśli pacjent nie wspomina o dolegliwościach, to lekarz sam o nie nie zapyta. Jeśli nie zmienimy takich postaw, rak jelita grubego będzie coraz większym problemem. Kilka lat temu nasze stowarzyszenie zorganizowało wystawę: „Ocal chore miasto”, by uświadomić skalę problemu zachorowań. Na ludzi nie działają suche cyfry, ale robi na nich wrażenie, gdy słyszą, że w latach 2005-2008 przez raka jelita grubego w Polsce odeszło miasto wielkości Grodziska Mazowieckiego, a w 2015 roku zniknie miasto wielkości Gorzowa Wielkopolskiego!

Nowoczesne leki przedłużają chorym życie. Kiedyś były wiceminister zdrowia, Marek Twardowski, powiedział, że tylko o kilka miesięcy i pytał, czy to wszystko się opłaci, skoro terapie są tak drogie? Każdy, kto tak mówi, powinien się zastanowić, jakie ma prawo w ten sposób stawiać sprawę. Za 2-3 miesiące może być inna metoda leczenia, inne leki. Dla osób ciężko chorych, ocierających się o śmierć, każdy dzień jest ważny, ma inny wymiar. Ludzie doceniają wartość życia w momencie, gdy zdają sobie sprawę, że mogą je utracić. Może się zresztą okazać, że chory żyje dłużej nie o trzy miesiące, tylko o rok, dwa, cztery lata. To dużo. Pojawiają się nowe leki. Każdy pacjent ma nadzieję, że choroba się skończy, ustąpi. Ludzie chcą walczyć. Nie wolno wszystkiego przeliczać na pieniądze i odbierać nadziei.

Beata Kotoro,
wiceprezes Stowarzyszenia
Europacolon Polska, psychoonkolog

Test Rozpoznawania Zaburzeń Związanych z Piciem Alkoholu AUDIT

Wypełnij nasz test i dowiedz się czy masz problem z piciem alkoholu

POLECANE DLA CIEBIE

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH