Bezpieczna terapia insuliną

Terapia insuliną

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Grzegorzem Dzidą, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla województwa lubelskiego.

Czy pacjenci powinni obawiać się przejścia na terapię insuliną?

Absolutnie nie należy się tego obawiać. Jeśli chodzi o cukrzycę typu 1, to insulina jest lekiem niezbędnym do życia. Żeby żyć, pacjent z cukrzycą typu 1 musi przyjmować insulinę. Natomiast w przypadku cukrzycy typu 2 po wielu latach od rozpoznania okazuje się, że po to, by utrzymać właściwe stężenia glukozy we krwi, niezbędna jest insulina. Pacjenci z typem 2 cukrzycy po kilku latach leczenia wymagają podawania insuliny, bo tylko ona jest w stanie przywrócić ich podwyższony cukier we krwi do poziomu zadowalającego. Leki doustne już nie wystarczają; wtedy jedynym wyjściem jest insulina.

Nie oznacza to wcale, że insulina będzie musiała być podawana przez cale życie. Bywają sytuacje, że wprowadzenie insuliny do leczenia jak gdyby przywraca własną zdolność organizmu do produkcji insuliny i można przerwać jej podawanie powracając do stosowania leków doustnych. Insulinę czasem podaje się też w krótkich okresach, gdy zwiększa się zapotrzebowanie pacjenta na insulinę i mocno podwyższają się glikemie (np. zapalenie płuc, stres związany z zabiegiem operacyjnym). Rozpoczęcie terapii insuliną często stanowi dużą barierę dla pacjenta, wiąże się z wieloma obawami. Zwykle staramy się to przezwyciężyć, tłumacząc pacjentowi zalety stosowana insuliny oraz to, że fakt jej stosowania aż tak bardzo nie przeszkadza w codziennym życiu. Zwłaszcza że mamy w tej chwili bardzo prosty sprzęt do podawania insuliny, z którym każdy pacjent może sobie łatwo poradzić. Zwykle po edukacji i przekonaniu pacjenta, że sprzęt jest łatwy w obsłudze, uzyskujemy akceptację pacjenta, który zgadza się podjąć próbę insulinoterapii. A z czasem przyzwyczaja się do podawania insuliny.

Przy jakim poziomie hemoglobiny glikowanej jest już konieczne przyjmowanie insuliny?

Są wskazania do szybkiego podania insuliny, gdy stężenie glukozy we krwi przekracza 300 mg/dl w kilku pomiarach, cukrzyca jest źle wyrównana. Natomiast zalecenia towarzystw naukowych mówią, że jeśli hemoglobina glikowana przekracza 7%, chociaż stosujemy 2-3 leki doustne, to należy rozpocząć podawanie insuliny: zaczynamy od jednej dawki preparatu, tzw. insuliny bazowej, długo działającej. Podajemy ją raz dziennie, najczęściej wieczorem, odpowiednio zwiększając dawkę. Później zwykle konieczne jest dodanie do insuliny bazowej insuliny doposiłkowej. Obecnie atrakcyjną alternatywą jest również jednocześnie stosowanie insuliny bazowej z lekiem inkretynowym podawanym również we wstrzyknięciach podskórnych. Strategia leczenia insuliną będzie polegać na intensyfikacji leczenia. Generalnie docelowo będzie to kilka wstrzyknięć insuliny na dobę: jedno wstrzyknięcie insuliny podstawowej i kilka wstrzyknięć insuliny krótko działającej – przed poszczególnymi posiłkami.

Jakie mogą być skutki zbyt długiego zwlekania z rozpoczęciem terapii insuliną?

Zbyt późne rozpoczęcie insulinoterapii oznacza długie przebywanie pacjenta w stanie tzw. przewlekłej hiperglikemii: powoduje to szereg poważnych powikłań: uszkodzenie wzroku, nerek, nerwów, a także uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych zaopatrujących w krew sercemózg oraz kończyny dolne, czyli przyspieszony rozwój miażdżycy. Odwlekanie insulinoterapii powoduje to, że pacjent ma źle wyrównany poziom cukru przez długi okres, powoduje poważne powikłania cukrzycy.

Jakie są obecnie stosowane rodzaje insulin?

Obecnie stosujemy insuliny identyczne z ludzkimi, czyli o budowie identycznej z hormonem wydzielanym przez zdrową trzustkę. Ta grupa insulin jest znana od lat 80. XX wieku. Są otrzymywane na drodze inżynierii genetycznej – te insuliny produkują bakterie albo drożdże. Insuliny ludzkie są w różnych postaciach: długo działające, krótko działające.

Od końca XX wieku są też dostępne tzw. analogi insuliny – są to insuliny ludzkie, w których zmieniono kolejność aminokwasów, czyli zmieniono budowę cząsteczki ludzkiej insuliny. Te modyfikacje polegały na wymianie aminokwasów i dawały dwa efekty: pierwszy – żeby insulina działała szybko i krótko, czyli naśladowała fizjologiczne działania insuliny w odpowiedzi na posiłek. Drugi rodzaj zmian doprowadził do wprowadzenia tzw. analogów długo działających, które mają za zadanie symulować podstawowe działanie insuliny: podaje się jedno wstrzyknięcie na dobę i ono utrzymuje poziom insuliny przez całą dobę. Dla ułatwienia, dla niektórych pacjentów życia mamy również gotowe połączenia insuliny bazowej z doposiłkową w postaci tzw. mieszanek insulinowych. W zależności od potrzeb pacjenta, jego stylu życia, rodzaju diety, możemy zaproponować mu taki rodzaj insulinoterapii, który będzie dla niego jak najbardziej akceptowalny, z którym będzie mu wygodnie żyć.

Pojawienie się insulin ludzkich to był wielki przełom w diabetologii, przed ich pozyskaniem korzystaliśmy z insulin zwierzęcych: wołowych i świńskich, które były obce immunologicznie: organizm pacjenta z cukrzycą wytwarzał przeciwciała, pojawiały się powikłania immunologiczne. Gdy zaczęliśmy stosować insuliny ludzkie, sytuacja bardzo się poprawiła, zniknęły powikłania immunologiczne. Obecnie są często stosowane analogi insulin. W Polsce poziom refundacji odnosi się do insulin ludzkich, do insulin analogowych pacjenci muszą dopłacać, stąd terapia jest dosyć kosztowna.

Oczywiście, stosując insuliny ludzkie, również można wyrównać cukrzycę, jednak rytm życia pacjenta musi być bardziej zdyscyplinowany. Dieta musi być tak ułożona, by pacjent spożywał 5-6 posiłków dziennie; w przypadku insulin analogowych nie jest to konieczne.

Jest możliwość mieszania rodzajów insulin ludzkich i analogowych u pacjenta?

Tak, czasem stosuje się np. jako bazę insulinę ludzką, a jako doposiłkowe analogi insuliny – lub odwrotnie: analog długo działający jako podstawę, a krótko działające insuliny ludzkie jako insuliny doposiłkowe. Możemy dowolnie zestawiać rodzaje insulin tak, by pacjentowi było najwygodniej stosować terapię. Najważniejsze jest, żeby pacjent akceptował terapię, był za nią odpowiedzialny i wiedział, jak postępować w różnych sytuacjach życiowych.

Czy zawsze insulina powoduje przyrost masy ciała?

W zasadzie każda insulinoterapia wiąże się z przybieraniem na wadze, ponieważ insulina ma działanie anaboliczne: naturalną konsekwencją jej przyjmowania jest tendencja do przybierania masy ciała. Insuliny ludzkie, w przeliczeniu na spadek hemoglobiny glikowanej o 1%, dają zwykle ponad 2 kg przyrostu masy ciała, w przypadku większości insulin analogowych jest to około 1 kg.

W zależności od wieku, masy ciała pacjenta staramy się dobrać taki preparat insuliny i taką metodę leczenia, by przybór masy ciała był jak najmniejszy.

Zanim jeden z analogów insuliny wszedł do refundacji, wiele w Polsce mówiono, że może on sprzyjać nowotworzeniu. Czy te badana się potwierdziły?

Każda insulina, dlatego że pobudza komórki do wzrostu i rozwoju, ma działanie proliferacyjne; zarówno otyłość jak i cukrzyca są stanami sprzyjającymi nowotworom. Natomiast absolutnie wykluczono, by analogi insulin miały w jakiś specjalny sposób pobudzać powstawanie nowotworów.

Czy w takim razie pacjenci nie powinni obawiać się nowotworów i maksymalnie odsuwać terapię?

Absolutnie nie. Jest w tej chwili tendencja do wczesnego rozpoczynania terapii insuliną, gdyż bardzo dobrze wyrównuje ona cukrzycę, zmniejsza hiperglikemie i potrafi zapobiec powikłaniom. Zresztą, pacjenci sami po rozpoczęciu terapii insuliną zaczynają czuć się lepiej, czują przypływ sił, nabierają energii. Pokonanie bariery przed zastosowaniem insulin bardzo dobrze wpływa na samopoczucie pacjenta, zdecydowanie poprawia się nastrój, zmniejsza się depresja.

Przybierania na wadze też nie trzeba się obawiać?

Nie. Pacjent dobrze ustawiony, wyedukowany, wcale nie musi tyć, jednak musi się pilnować, ponieważ rozpoczęcie podawania insuliny rzeczywiście wiąże się ze zwiększeniem apetytu i zwiększeniem przyswajania kalorii. Taka tendencja do przybierania na wadze istnieje, dlatego ostrzegamy pacjentów, że muszą uważać, co jedzą. Pacjent, który na siebie uważa, wcale nie musi przytyć. Podawanie łączne wstrzyknięć insuliny i leku inkretynowego w istotny sposób przeciwdziała przybieraniu pacjenta na wadze.

Czy pompy insulinowe sprzyjają lepszej kontroli cukrzycy typu 1?

Większość pacjentów leczy się wstrzyknięciami insuliny i mają cukrzycę bardzo dobrze kontrolowaną. Bywają jednak przypadki cukrzycy typu 1 o przebiegu bardzo chwiejnym. Pompy insulinowe mogą mieć szczególnie zastosowanie u kobiet w ciąży albo u dzieci, które mają dość nieprzewidywalny program dnia, nigdy nie wiadomo, ile dziecko zje, jaki wysiłek fizyczny wykona. Czyli ile glukozy przyjmie podczas posiłku i ile jej spali. W takich sytuacjach wielką pomocą są pompy insulinowe. Pompy same podają insulinę, ale w tempie zadanym przez pacjenta. To on decyduje o tempie wlewu insuliny.

A systemy monitorowania stężenia glukozy?

Tak, takie systemy są na rynku – to tzw. CGMS (Continuous Glucose Monitoring System). Sam aparat nie jest drogi, drogie są elektrody przyklejane na skórę, które przez kilka dni odczytują stężenie glukozy w płynie tkankowym, co pokazuje się co 15 minut na monitorze czytnika. U niektórych pacjentów jest to bardzo przydatne urządzenie, szczególnie w przypadku chwiejnej cukrzycy, gdy nie wiadomo dlaczego nagle dochodzi do dużych hipoglikemii i pacjenci nawet tracą przytomność. W dobrze kontrolowanej cukrzycy o stabilnym przebiegu, tego typu urządzenia nie są konieczne – nie mają wielkiej przewagi nad zwykłym glukometrem.

About the Author :

Zapisz się na newsletter

Zamawiam bezpłatny newsletter (możesz wypisać się w każdej chwili)

FreshMail.pl
 

START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH