Biegunka podróżnych i inne przypadłości

Częstym problemem osób wyjeżdżających do krajów o niższym standardzie sanitarnym jest biegunka podróżnych. Jest to zespół objawów spowodowanych zakażeniem przewodu pokarmowego. Występuje nawet u 20-50 proc. turystów podróżujących do krajów Afryki, Ameryki Łacińskiej, Azji Południowej i Bliskiego Wschodu.

W przeciwieństwie do zwykłych biegunek pochodzenia wirusowego, z którymi mamy do czynienia na co dzień, biegunka podróżnych (diarrhoea viatorum) najczęściej występuje przy zakażeniu bakteryjnym (prawie 80 proc.). Prawie jedna trzecia z nich wywołana jest przez enterotoksyczne szczepy Escherichia coli (ETEC). Rzadziej biegunkę powodują inne bakterie (np. Campylobacter, Salmonella), wirusy i pierwotniaki.

Do zakażenia dochodzi drogą fekalno-oralną (poprzez wodę, pokarm lub brudne ręce). Objawy występują zazwyczaj w pierwszym tygodniu pobytu w nowym miejscu. U większości osób biegunka przebiega łagodnie i ustępuje samoistnie po 3-5 dniach, bez konieczności leczenia przyczynowego.

Leczenie
Podstawą leczenia jest odpowiednie nawodnienie, ponieważ najczęstszymi powikłaniami biegunki są zaburzenia gospodarki wodno-
elektrolitowej. Należy więc przede wszystkim zalecać pacjentom zwiększenie podaży płynów tak, aby nie dopuścić do odwodnienia. W przypadku odwodnienia znacznego stopnia (objawy wstrząsu hipowolemicznego), zwłaszcza u osób w podeszłym wieku oraz dzieci, konieczna jest hospitalizacja.

Do nawodnienia najlepiej stosować płyn glukozowo‑elektrolitowy (oral rehydration salts – ORS). WHO zaleca płyn hipoosmolarny, w którym stężenie Na+ będzie wynosiło około 60 mmol/l, natomiast stężenie glukozy około 80 mmol/l. Taki skład zapewnia najlepsze wchłanianie wody w nabłonku jelita cienkiego, na zasadzie transportu aktywnego. Na rynku aptecznym jest wiele gotowych preparatów o takim składzie, które możemy polecić pacjentowi do samodzielnego leczenia.

Możemy również rozważyć zastosowanie leków zwalniających perystaltykę przewodu pokarmowego, takich jak loperamid. Jest to lek dobrze tolerowany i skuteczny (zmniejsza liczbę wypróżnień średnio o 80 proc.). Może być stosowany przez kobiety w ciąży, jednak nie podaje się loperamidu dzieciom poniżej 12. roku życia. Leczenie zaczynamy od dawki 4 mg podanej jednorazowo, następnie 2 mg natychmiast po każdym wypróżnieniu (maksymalnie 8 mg/dobę). Loperamid jest przeciwwskazany podczas biegunki krwistej lub z towarzyszącą wysoką gorączką. Jego użycie podczas biegunki podróżnych jest kontrowersyjne. Niektórzy naukowcy uważają, że zwolnienie perystaltyki przewodu nie jest w tym przypadku wskazane, ponieważ hamuje wydalanie czynnika etiologicznego. Inne obserwacje wynikają z badania przeprowadzonego w 1995 r. (Meuris B. – Observational Study of Travelers’ Diarrhea). Wynika z nich, że nieleczona biegunka trwała średnio 3,4 dnia, natomiast u podróżnych stosujących loperamid trwała 2,4 dnia. Analizę oparto na 2160 wywiadach przeprowadzonych wśród turystów powracających z wakacji.

Jeśli przebieg choroby jest ciężki (powyżej trzech stolców w ciągu 8 godzin) lub jeśli biegunce towarzyszy wysoka gorączka lub krew w stolcu, powinniśmy wysłać pacjenta do lekarza. Taka osoba może poddać się leczeniu przeciw­drobnoustrojowemu, które skraca chorobę o 1-2 dni. Najczęściej przepisywanym wtedy lekiem jest fluorochinolon (np. cyprofloksacyna 250-500 mg do stosowania 2 razy dziennie). Należy pamiętać, że w przypadku ciężarnych antybiotykiem z wyboru jest azytromycyna.

Jak zapobiegać?
Do biegunki podróżnych dochodzi zwykle za granicą, z dala od rodzimych aptek. Dlatego jako farmaceuci powinniśmy poinformować osoby wyjeżdżające, jakie leki mogą ze sobą zabrać na wczasy, aby zmniejszyć uciążliwe objawy.
Szczególne znaczenie ma zachowanie prawidłowej higieny rąk i przygotowania posiłków. Należy pić wodę i napoje butelkowane, unikać dodatku lodu do napojów. Owoce i warzywa obierać ze skórki, unikać surówek, a potrawy najlepiej jeść gorące (jeszcze parujące). Za bezpieczne uważa się produktu kwaśne, suche (pieczywo) lub zawierające dużo cukru.

Profilaktycznie możemy jeszcze przed podróżą rozpocząć terapię antybiotykową. Jest ona szczególnie polecana osobom o dużym ryzyku ciężkiej biegunki bakteryjnej: z bezkwaśnością żołądka, przyjmującym leki zmniejszające wydzielanie lub zobojętniające sok żołądkowy (w pH poniżej 4 ginie 99 proc. bakterii, dlatego HCl jest naturalną obroną przeciwbakteryjną), a także osobom z niedoborem odporności, po operacji żołądka, z cukrzycą leczoną insuliną. Stosuje się tu dwa schematy terapii: ryfaksyminę – antybiotyk dobrze tolerowany i skuteczny zwłaszcza przeciwko szczepom ETEC, lub fluorochinolon – skuteczny w stosunku do większości bakterii, jedynie w Azji spotyka się częstą oporność pałeczek Campylobacter na ten lek. Oba antybiotyki przyjmuje się doustnie przez cały okres pobytu za granicą.

Planującym wyjazd, możemy też polecić dostępny bez recepty probiotyk zawierający szczepy Lactobacillus. Terapię należy zacząć dwa dni przed wyjazdem i kontynuować przez cały okres pobytu. Skuteczność jest niższa niż w przypadku antybiotykoterapii, ale potwierdzona licznymi badaniami. W 1997 r. naukowcy z USA opublikowali wyniki badań, z których wynika, że podawanie Lactobacillus rhamnosus GG zmniejszyło częstość występowania biegunki podróżnych o 47 proc. (Efficacy of Lactobacillus GG as a Diarrheal Preventive in Travelers, E. Hilton, P. Kolakowski, C. Singer i M. Smith, J Travel Med 1997)

Piśmiennictwo
1. Choroby wewnętrzne – stan wiedzy na rok 2010, pod redakcją prof. dr. hab. A. Szczeklika, Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010.
2. J. Bartlett, Leczenie chorób infekcyjnych, Wyd. Czelej, Lublin 2006.
3. S. Konturek, Gastroenterologia i hepatologia kliniczna, Wyd. PZWL, Warszawa 2006.