Stosowanie opioidów w bólu przewlekłym nienowotworowym

Do niedawna stosowanie opioidów w leczeniu przewlekłego bólu w chorobach nienowotworowych wzbudzało wiele kontrowersji. Okazuje się jednak, że w większości przypadków opioidy są bardzo skuteczne, chociaż sam proces leczenia musi być ściśle monitorowany.

Stosowanie opioidów w uśmierzaniu bólu ostrego nie budzi kontrowersji. Dowiedziono, że jego skuteczne uśmierzanie zmniejsza częstość powikłań, skraca czas leczenia i obniża jego koszty.

Bóle nowotworowe
Według zaleceń WHO z 1986 roku, stosowanie opioidów u chorych na nowotwór zapewnia skuteczną ulgę w dolegliwościach bólowych u 75-90 proc. pacjentów. Warto zaznaczyć, że zdecydowana większość chorych osiąga dobry efekt przeciwbólowy przy podawaniu leków drogą doustną lub przezskórną.

Po długim okresie stosowania opioidów może jednak wystąpić tolerancja, a co za tym idzie – konieczność podawania coraz większych dawek w celu utrzymania efektu terapeutycznego, co u chorych na nowotwór jest w dużym stopniu związane z progresją choroby. W czasie terapii opioidami mogą pojawić się objawy niepożądane, takie jak: zaparcia, nudności, wymioty, nadmierna sedacja, zaburzenia świadomości, depresja oddechowa, wzrost napięcia mięśniowego, świąd skóry, retencja moczu, uzależnienie psychiczne i fizyczne. Problemy te nie stanowią jednak przeszkód w skutecznym leczeniu bólu. Na większość z nich wykształca się tolerancja, ryzyko depresji oddechowej jest niewielkie, a w grupie chorych na nowotwór nie obserwuje się właściwie przypadków uzależnienia psychicznego.

Przypomnijmy, że przez uzależnienie psychiczne rozumiemy utratę kontroli nad przyjmowanymi lekami i pojawienie się zachowań przymusowych, pomimo świadomości negatywnych skutków takiego postępowania. Uzależnienie fizyczne związane jest natomiast z właściwościami farmakologicznymi opioidów. Przejawia się ono wystąpieniem zespołu abstynencyjnego w przypadku gwałtownego przerwania leczenia. Wiemy jednak, że opioiody zawsze trzeba odstawiać stopniowo, co chroni przed pojawieniem się objawów odstawiennych.

Obawy i kontrowersje
Stosowanie opioidów w bólu przewlekłym pochodzenia nienowotworowego (BPNN) w wielu krajach budzi liczne kontrowersje. Obawy wynikają przede wszystkim z ryzyka nadużywania leku, jego nieprawidłowego stosowania i lęku przed uzależnieniem. Lekarze są obecnie w trudnej sytuacji, wymagającej zapewnienia zmniejszenia bólu, przy konieczności jednoczesnego zminimalizowania ryzyka niewłaściwego stosowania leków.

Niewłaściwe stosowanie leków to: sprzedawanie i rozprowadzanie leków na receptę, poszukiwanie możliwości i uzyskiwania dodatkowych recept od wielu lekarzy, manipulowanie postaciami leków w sposób niezgodny z przeznaczeniem (wdychanie przez nos, wstrzykiwanie). Zastrzeżenia budzi również ryzyko pojawienia się objawów niepożądanych. Problemem jest także brak wiedzy lekarzy na temat współczesnych możliwości terapii bólu. Obawy występują również ze strony pacjentów, którzy pomimo cierpienia boją się objawów niepożądanych, uzależnienia, tolerancji i napiętnowania przez inne osoby.

Specjalistyczna poradnia czy lekarz rodzinny?
BPNN to ciągły lub często nawracający ból utrzymujący się ponad trzy miesiące, wynikający z innej choroby niż nowotworowa. Częstość występowania, rozmiar ludzkiego cierpienia i koszty ponoszone przez społeczeństwo w związku z bólem, są ogromne. Nie jest on dobrze kontrolowany u blisko połowy chorych. Rozmiar cierpienia i niesprawność wywołana brakiem leczenia wydaje się nadmierna i niepotrzebna, biorąc pod uwagę dostępne obecnie możliwości, zarówno diagnostyczne, jak i lecznicze. Optymalne byłoby takie rozwiązanie, które umożliwiałoby wszystkim chorym korzystanie z leczenia specjalistycznego. Liczba cierpiących osób przerasta jednak możliwości leczenia w takich ośrodkach. Przykładowo w Polsce działa około 200 poradni, ale tylko około 20 z nich to poradnie certyfikowane przez Polskie Towarzystwo Badania Bólu. Do specjalistycznych poradni powinni trafiać chorzy, u których istnieją problemy ze znalezieniem przyczyny bólu, bardzo szybko wzrasta zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe, standardowe leczenie nie jest skuteczne lub są wskazania do wykonania inwazyjnych technik.

Leczenie większości chorych z BPNN nadal jednak pozostaje w gestii lekarza rodzinnego. Z analizy danych, które zostały przeprowadzone w jednym z ośrodków akademickich w okresie sześciu miesięcy, na 420 wizyt ambulatoryjnych i domowych w 120 przypadkach główną, albo jedyną, przyczyną zgłoszenia się do lekarza był ból.

Akceptacja specjalistów
W leczeniu bólu przewlekłego podstawą leczenia jest farmakoterapia. Do dyspozycji mamy trzy grupy leków przeciwbólowych: paracetamol, NLPZ i opioidy. Jeżeli leki te właściwie wybierzemy (dla danego pacjenta i rodzaju bólu), podamy w prawidłowej dawce, odpowiednio połączymy, dodamy odpowiednie adiuwanty, to możemy być skuteczni terapeutycznie u ponad 85 proc. chorych, niezależnie od rodzaju bólu.

W ciągu ostatnich lat stosowanie opioidów w leczeniu BPNN uzyskało akceptację specjalistów. Zostało to spowodowane kilkoma przyczynami. Potwierdzono, że opioidy skuteczne zwalczają ból przez długi czas, bez niekorzystnego wpływu na jakość życia. Ból neuropatyczny, traktowany tradycyjnie, jako oporny na leczenie opioidami, może być w niektórych przypadkach skutecznie leczony. Przykładem jest neuralgia popółpaścowa i zespół wieloobjawowego bólu miejscowego (kauzalgia i odruchowa dystrofia współczulna), w których to jednostkach opioidy – podobnie jak w bólu nowotworowym – są całkowicie refundowane. Zwiększanie zapotrzebowania na opioidy odzwierciedla częściej postęp choroby, a nie rozwój tolerancji. Chorzy z BPNN, otrzymujący opioidy doustnie lub przezskórnie, mogą być leczeni tą samą dawką leku przez wiele lat, a konieczność jej zwiększania jest zwykle wynikiem nieodpowiedniego leczenia, błędnego rozpoznania, narastającego uszkodzenia narządów lub uzależnienia. Poza tym przewlekła opioidoterapia nie wpływa dramatycznie na funkcje narządów, z wyjątkiem przewodu pokarmowego (zaparcia). Stabilne dawki opioidów nie są odpowiedzialne za zaburzenia poznawcze i psychospołeczne.

U młodych osób przyjmujących przewlekle opioidy nie zaobserwowano wzrostu częstości urazów. U osób w podeszłym wieku częściej występowały urazy, ale tylko w okresie rozpoczynania leczenia. U chorych przewlekle leczonych opioidami przypadki uzależnienia są opisywane sporadycznie, a w badaniach wykazano przynajmniej częściową genetyczną predyspozycję do uzależnienia, zarówno w stosunku do leków, jak i alkoholu.

Zapobiec zagrożeniom
W jaki sposób stosować opioidy, by maksymalnie wykorzystać ich zdolność do łagodzenia bólu i poprawy funkcjonowania pacjenta, jednocześnie niwelując potencjalne zagrożenia? Zdaniem wielu autorów, istnieje grupa chorych z bólem przewlekłym o dużym stopniu natężenia, u których – jeśli zawiodły możliwości leczenia przyczynowego – długotrwałe stosowanie opioidów może spowodować nie tylko zmniejszenie natężenia bólu, ale także poprawę jakości życia. Dotyczy to zarówno bólu o typie receptorowym, jak i neuropatycznym. Z badań wynika, że opioidy w leczeniu BPNN są skuteczne u ponad 60 proc. chorych.

Przed rozpoczęciem leczenia powinniśmy ocenić potencjalne ryzyko uzależnienia. Niezbędne jest do tego szczegółowe badanie podmiotowe i przedmiotowe obejmujące czynniki psychospołeczne oraz wywiad rodzinny. Największym czynnikiem ryzyka nadużywania i niewłaściwego stosowania opioidów lub innych patologicznych zachowań jest uzależnienie od alkoholu i innych leków. Czynniki ryzyka to również młody wiek i choroby psychiczne.

Decyzja o leczeniu BPNN przy pomocy opioidów powinna być podjęta, gdy zostaną wypełnione kryteria włączenia do leczenia przedstawione w tabeli poniżej.

Przeciwwskazaniami do stosowania opioidów są: ostra niewydolność oddechowa, choroba alkoholowa, uzależnienie od opioidów i innych leków w wywiadzie, a także choroba psychiczna.

Istnieje szereg zachowań, które mogą świadczyć o rozwijającym się uzależnieniu psychicznym. Należą do nich: odsprzedawanie przepisywanych recept, fałszowanie recept, powtarzające się epizody „zagubienia” przepisywanych recept lub leków, uzyskiwanie recept od innych lekarzy niż lekarz prowadzący, podkradanie lub „pożyczanie” leków opioidowych od innych osób, wstrzykiwanie leku zamiast stosowania go w formie doustnej lub przezskórnej. Do innych sygnałów ostrzegawczych zaliczamy: znaczne przekraczanie zalecanych dawek i częstości ich stosowania (pomimo ostrzeżeń lekarza), dowody na rozwijającą się deteriorację psychiczną, gwałtowne zmniejszenie możliwości funkcjonowania w pracy, w rodzinie, w społeczeństwie, a także stały opór i niechęć do zmiany leczenia na inne, pomimo dowodów na jej nieskuteczność, lub pojawienie się objawów niepożądanych, które – zdaniem lekarza – uniemożliwiają kontynuację leczenia.

Edukacja pacjenta
Przed włączeniem leczenia opioidami należy zaznajomić pacjenta z podstawowymi informacjami na temat tych leków i zasad ich stosowania. Edukacja pacjenta powinna obejmować zagadnienia związane z mechanizmami działania opioidów, sposobami ich dawkowania, zaletami i wadami stosowania tych leków, zasadami ich refundacji. Lekarz powinien także poinformować pacjenta o sposobach zapobiegania objawom niepożądanym, konieczności stosowania profilaktyki, leczenia zaparć, konieczności przestrzegania przez chorego regularnych wizyt kontrolnych. Należy uświadomić choremu, że będzie miał tylko jednego lekarza prowadzącego terapię oraz że terapia opioidami nie wyklucza innych metod leczenia.

Świadoma zgoda i plan leczenia
Przed podjęciem leczenia i okresowo na początku terapii lekarze powinni informować pacjenta o ryzyku i korzyściach związanych z długotrwałym leczeniem opioidami. Oprócz świadomej zgody, którą chory musi podpisać, potrzebny jest plan przewlekłego leczenia określający jego cele, sposób przepisywania i przyjmowania opioidu, oczekiwania co do wizyt kontrolnych i monitorowania, oczekiwania dotyczące stosowania innych leków, potencjalne wskazania do odstawienia opioidów, takie jak: nieosiągnięcie celu terapeutycznego, wystąpienie nietolerowanych objawów niepożądanych albo powtarzające się lub poważne patologiczne zachowania związane z przyjmowaniem leków. Aby uniknąć nierealistycznych oczekiwań pacjenta odnośnie do stosowanego leczenia, należy poinformować chorego i jego rodzinę, że opioidy rzadko powodują całkowite ustąpienie dolegliwości bólowych.

Przed rozpoczęciem terapii każdy lekarz powinien ocenić stan pacjenta pod kątem stopnia natężenia bólu, stanu aktywności chorego oraz jakości jego życia. Do oceny aktywności służą różne skale. Na poprzedniej stronie przedstawiam przykładowy kwestionariusz.

Rozpoczęcie przewlekłego leczenia
Optymalne byłoby zawsze rozpoczynanie terapii opiodami w ośrodku specjalistycznym. W warunkach polskich nie jest to możliwe. Przeprowadzenie testów analizy farmakologicznej byłoby bardzo pomocne w ustaleniu wskazań do leczenia opioidami, jest to jednak bardzo trudne do wykonania poza wybranymi ośrodkami.

Decyzję o przewlekłym stosowaniu opioidów należy podjąć po starannym przeanalizowaniu postępu w osiąganiu celu leczenia. Ocenie powinno podlegać: występowanie i nasilanie się skutków niepożądanych związanych z leczeniem, zmiany w zakresie współistniejących chorób psychicznych i somatycznych oraz ewentualne patologiczne zachowania związane z przyjmowaniem leku, objawy uzależnienia lub epizody samowolnego, choć legalnego, zdobywania leku (od innych lekarzy). U chorych, którzy na początku terapii mają łagodne lub umiarkowane objawy uboczne, zaleca się wydłużenie fazy próbnego leczenia, ponieważ wiele działań niepożądanych zmniejsza się w czasie dłuższego stosowania leków.

Miareczkowanie dawki
Dla większości chorych okres próbny leczenia trwa około czterech tygodni, w niektórych przypadkach należy go przedłużyć do 3-4 miesięcy, sporadycznie bardziej. Długość okresu próbnego powinna być zawsze ustalona przez lekarza i pacjenta. U chorych nieleczonych wcześniej opioidami najlepiej zacząć leczenie od stosowania małych dawek. Najbezpieczniej na początku stosować opioidy krótko działające, ze względu na krótszy okres ich półtrwania i mniejsze ryzyko przy przypadkowym przedawkowaniu. Ze względu na to, że na początku leczenia u wielu chorych występują nudności i wymioty, zalecane jest profilaktyczne włączenie leków przeciwwymiotnych.

Po wymiareczkowaniu minimalnej skutecznej dawki terapeutycznej zaleca się przestawienie na ekwianalgetyczną dawkę opioidu o kontrolowanym uwalnianiu. Preparaty o kontrolowanym uwalnianiu są wygodniejsze dla chorego, dają komfort przespanej nocy, zapewniają stabilny poziom leku w surowicy i mniejsze ryzyko uzależnienia. Chory z BPNN może doświadczać bólów o typie przebijającym. Należy rozpoznać taki rodzaj bólu, zastanowić się, jaki ma on patomechanizm i zaplanować leczenie.

Kontynuacja leczenia
Opioidy powinny być zalecane i stosowane jako jeden z elementów wielokierunkowego planu leczenia, w którym uwzględnić powinniśmy również psychoterapię i motywowanie chorego do powrotu do w miarę normalnej aktywności życiowej. Oczywiście chory powinien być poinformowany o pewnych ograniczeniach wynikających np. z niewielkiej sedacji. Większość pacjentów angażuje się w codzienne czynności, na przykład prowadzenie samochodu. Badania u chorych z BPNN wykazały upośledzenie czynności poznawczych, zwłaszcza w zakresie pojemności uwagi, szybkości obróbki informacji i sprawności psychoruchowej. Wyniki wskazywały, że sprawność prowadzenia samochodu może być upośledzona, choć nie musi. Na podstawie prospektywnego badania epidemiologicznego wykazano, że albo ból, albo lek przeciwbólowy, albo oba naraz, były czynnikami ryzyka wypadku w grupie osób między 35. a 65. rokiem życia. Niestety, w tym badaniu nie było możliwe rozdzielenie wpływu samego bólu i samego leczenia. Wykazało ono również, że czynnikami ryzyka były też inne choroby przewlekłe, takie jak: cukrzyca, choroby układu krążenia, narządu ruchu, otępienie. W badaniach prowadzonych u chorych otrzymujących stabilne dawki opioidów nie wykazano upośledzenia sprawności w testach na symulatorach jazdy samochodem. Niestety, ze względu na bardzo złożone interakcje pomiędzy wpływem wywieranym z jednej strony przez ból, a drugiej przez leczenie farmakologiczne, wyniki badań są bardzo trudne do zinterpretowania.

Jeżeli nie występują objawy pogorszonej sprawności, to nie ma danych przemawiających za tym, żeby chorym przyjmującym opioidy w stabilnej dawce zabraniać prowadzenia samochodu. Zawsze należy jednak zachować zdrowy rozsądek, mając na uwadze, że opioidy mogą powodować senność, obniżenie koncentracji, spowolnienie odruchów lub pogorszenie koordynacji ruchowej. Lekarz powinien radzić wszystkim chorym przewlekle leczonym opioidami, aby w razie gorszej sprawności nie prowadzili samochodu.

Monitorowanie przebiegu leczenia
Może być dokonywane przy wypisywaniu kolejnej dawki leku. Obowiązuje nas ocena natężenia bólu, działań niepożądanych, sprawności funkcjonowania, jakości życia, objawów sugerujących patologiczne zachowania.

Po przeanalizowaniu danych podejmujemy decyzję o kontynuowaniu bądź przerwaniu terapii. Jeżeli mamy wątpliwości, że relacje chorego nie są wiarygodne, należy zebrać dodatkowy wywiad od członków rodziny i/lub wykonać badanie moczu na poziom opioidów.

Podsumowanie
Pomimo rozwoju medycyny, problem leczenia bólu przez wiele lat traktowano marginesowo, co zostało spowodowane wieloma czynnikami. Jednym z nich było traktowanie bólu jako objawu choroby, a nie choroby samej w sobie. Wielu pacjentów, u których nie udało się ustalić lub usunąć przyczyny bólu, najczęściej pozostawiano bez należytego leczenia. Jednocześnie sami pacjenci nie egzekwowali od personelu medycznego należytego zwrócenia uwagi na problem bólu.

Piśmiennictwo u autora.

#Kwestionariusz. Skala aktywności pacjenta
Proszę określić, jak ból wpływał na Pani/Pana życie w ostatnim tygodniu:

• Ból ograniczał moją codzienną aktywność (jedzenie, mycie się, ubieranie się, zakupy, spacer, hobby, itp.):
  zdecydowanie nie 0–1–2–3–4–5–6–7–8–9–10 zdecydowanie tak
• Ból ograniczał moją zdolność poruszania się:
  zdecydowanie nie 0–1–2–3–4–5–6–7–8–9–10 zdecydowanie tak
• Ból powodował, że nie mogłam/em wykonywać mojej pracy (zawodowej, prac domowych):
  zdecydowanie nie 0–1–2–3–4–5–6–7–8–9–10 zdecydowanie tak
• Ból wpływał niekorzystnie na mój nastrój:
  zdecydowanie nie 0–1–2–3–4–5–6–7–8–9–10 zdecydowanie tak
• Z powodu bólu ograniczałam/em życie towarzyskie:
  zdecydowanie nie 0–1–2–3–4–5–6–7–8–9–10 zdecydowanie tak
• Z powodu bólu źle śpię w nocy:

1. Nie
2. Tak
   a/ mam problemy z zasypianiem
   b/ ból budzi mnie w nocy
   c/ budzę się z innego powodu niż ból
   Liczba godzin przespanych w ciągu nocy: …….

#Kryteria włączenia leczenia opioidami

1. Ból ma charakter stały, trwa dłużej niż trzy miesiące, a jego natężenie przekracza pięć punktów w skali numerycznej NRS.
2. Inne metody leczenia farmakologicznego nie są skuteczne lub powodują poważne objawy niepożądane.
3. Program wielodyscyplinarnego leczenia nie przyniósł dostatecznie dobrych wyników terapii.
4. Brak możliwości zastosowania innej terapii, np. chirurgicznej, lub chory ma przeciwwskazania do leczenia operacyjnego.
5. Ból ogranicza wykonywanie codziennych czynności.
6. Brak uśmierzenia bólu grozi utratą pracy zawodowej.
7. Wywiad dotyczący uzależnień i chorób psychicznych jest negatywny.
8. Wykluczone zostało psychogenne podłoże dolegliwości bólowych.
9. Stan świadomości pacjenta (rodziny/opiekunów) umożliwia właściwe dawkowanie leków.

#Zasady leczenia BPNN opioidami
1. Lek przepisuje jeden zespół leczący.
2. Recepty są realizowane w jednej aptece.
3. Pacjent zgadza się na wszystkie zaproponowane warunki leczenia.
4. Pacjent zobowiązuje się prowadzić dzienniczek obserwacji.