Gdy dieta jest lekiem (żywienie pozajelitowe)

Z dr. Maciejem Chmielowskim, Dyrektorem Generalnym Fresenius Kabi Polska, rozmawia Katarzyna Pinkosz.

Żywienie pozajelitowe uznano za czwarty – po wynalezieniu antyseptyki, znieczulenia i antybiotyków – kamień milowy w rozwoju współczesnej medycyny. Dlaczego ważne jest, by ciężko chorzy pacjenci byli w odpowiedni sposób odżywiani?

Z żywieniem jest tak samo, jak z wodą czy tlenem. Czy możemy nazwać oddychanie lub picie leczeniem? Ale proszę sobie wyobrazić człowieka podłączonego do kroplówki lub respiratora. To już nie jest „tylko” picie czy „tylko” oddychanie, wtedy taki proces nazywamy terapią płynową albo oddechową. Tak samo możemy potraktować żywienie. W normalnych warunkach jest ono czynnością fizjologiczną; w warunkach szpitalnych to rodzaj farmakoterapii.

W jaki sposób żywienie pozajelitowe wpływa na leczenie podstawowej choroby?

Stosuje się je wtedy, gdy człowiek nie może przyjmować pokarmu w naturalny sposób lub ilość pokarmu, jaką może przyjąć w sposób naturalny, zapewnia nie więcej niż 60 proc. zapotrzebowania na składniki odżywcze. Interwencja żywieniowa we wczesnych etapach choroby ma ogromne znaczenie dla powodzenia dalszej terapii. Bez silnej odpowiedzi organizmu na chorobę, co jest związane z właściwym odżywianiem, nie ma szans na wyzdrowienie lub wyjście z ciężkiego stanu.

Czym charakteryzuje się nowoczesne żywienie pozajelitowe?

Żywienie pozajelitowe sięga początków XX wieku, jednak wtedy uważano za nie podawanie np. glukozy lub aminokwasów. Od kilkunastu lat coraz popularniejsze staje się całkowite (kompletne) żywienie pozajelitowe – pacjentowi dostarczane są wszystkie składniki odżywcze, które dostawałby, przyjmując dietę naturalną. Czyli są to aminokwasy, tłuszcze, węglowodany, sole mineralne, witaminy, pierwiastki śladowe i woda. Nowością jest żywienie immunomodulujące, w którego skład wchodzą kwasy omega-3 i glutamina. Kwasy omega-3 mają właściwości przeciwzapalne i antykahetyczne, zaś glutamina, stanowiąca element systemu immunologicznego usytuowanego w przewodzie pokarmowym, chroni organizm przed infekcją tą drogą.

Jak długo można być na takiej diecie?

Nawet całe życie – tak jest w przypadku pacjentów, którzy są pozbawieni znacznej części przewodu pokarmowego, u których on nie funkcjonuje lub funkcjonuje niesprawnie. Gdyby nie otrzymali takiego żywienia, nie przeżyliby. Pacjent z chorobą, która wyłącza przewód pokarmowy z pełnionych funkcji, może żyć wiele lat, przyjmując pożywienie drogą wlewu dożylnego. Dzieci, które urodziły się z poważnymi zaburzeniami funkcji przewodu pokarmowego, dorastają; są też kobiety, które rodzą dzieci, będąc wyłącznie na żywieniu pozajelitowym…

A więc daje się normalnie funkcjonować?

Tak. Pewną niedogodnością jest to, że przez ponad 12 godzin trzeba otrzymywać wlew dożylny, jednak w tej chwili nie wiąże się to już z takimi niedogodnościami, jak kiedyś: są pompy tłoczące płyn z worka do żył, pacjent nie musi więc leżeć pod kroplówką grawitacyjną, tylko może taką pompę włożyć do specjalnie przygotowanego plecaka i spacerować, pisać, czytać.

Ilu pacjentów w Polsce jest leczonych pozajelitowo?

Jest około 500 pacjentów leczonych pozajelitowo w warunkach domowych. Oprócz tego są pacjenci żywieni pozajelitowo w szpitalach – zwykle przez kilka-, kilkanaście dni, np. z powodu ciężkich urazów, oparzeń, kiedy dieta doustna jest przeciwwskazana.

Czy pacjenci w Polsce mają dostęp do takich samych leków, jak w krajach zachodnich?

Tak. Fresenius Kabi jest światowym liderem w żywieniu pozajelitowym. Mamy dostęp do najnowszych technologii i zdobyczy naukowych. To dotyczy zarówno żywienia, jak i sposobów jego podania oraz pewnych koncepcji składu diety w zależności od choroby.

Pana firma wspomagała tworzenie pracowni żywienia pozajelitowego w szpitalach. Na czym polega specyfika żywienia pozajelitowego u dzieci i dlaczego trzeba tworzyć takie pracownie?

Dla dorosłych pacjentów przemysł farmaceutyczny przygotowuje kompletne żywienie w postaci gotowych worków. Dla dzieci to niemożliwe, gdyż dziecko od 0 do 18 lat powinno dostawać żywienie przygotowywane dla niego indywidualnie w szpitalu, w warunkach jałowości. W aptece szpitalnej musi być wydzielona część, w której standard czystości jest taki, jak w fabryce leków. Oprócz tego musi być urządzenie, które w odpowiedni sposób przygotuje dla dziecka dietę. Fresenius Kabi pomaga szpitalom w adaptacji pomieszczeń, wyposaża apteki w maszyny i jednorazowy sprzęt, który przygotowuje te mieszaniny. W tej chwili istnieje sześć pracowni żywieniowych w szpitalach pediatrycznych; przygotowują one mieszaniny żywieniowe dla małych pacjentów leczonych w szpitalach oraz żywionych w domu.

Czy są jakieś skutki uboczne długiego stosowania żywienia pozajelitowego?

Istnieje ryzyko związane z zakażeniem miejsca wkłucia czy nieumiejętnym podłączeniem worka lub jego przechowywaniem. Drugi rodzaj ryzyka to pomyłka związana ze złą proporcją składników odżywczych, jeśli np. poda się za dużo tłuszczów, aminokwasów czy innych składników.

Często dochodzi do takich pomyłek?

Nie. Nasze urządzenia są wyposażone w automatyczny system przygotowania żywienia. Jest program, który ostrzega i uniemożliwia podanie takiej ilości składnika, która przekracza normy. Mamy aż trzy etapy kontroli, by składniki żywieniowe zostały podane w prawidłowych ilościach. Pierwszy to lekarz, drugi – farmaceuta, a trzeci – program komputerowy.

Niedawno środowisko lekarzy i farmaceutów podzieliła dyskusja, czy takie mieszanki mogą przygotowywać dla dziecka w domu sami rodzice, czy też musi się to odbywać w aptekach…

Tą kwestią powinni zająć się specjaliści z dziedziny prawa farmaceutycznego we współpracy z lekarzami stosującymi terapię żywieniową i farmaceutami. Życie wyprzedziło prawo, gdyż prawo farmaceutyczne precyzyjnie nie reguluje zasad domowego żywienia pozajelitowego. Z jednej strony pacjent musi mieć najwyższy poziom bezpieczeństwa, ale z drugiej – prawo trzeba dostosować do realnych możliwości naszego kraju. System przygotowania żywienia pozajelitowego oraz jego dostaw do pacjentów leczonych w domu jeszcze nie jest doskonały. Jednak warto pamiętać, że ten segment leczenia w Polsce to coś, czym polska medycyna może się chwalić.

Czy to oznacza, że pacjent w Polsce ma taką samą szansę na dobrą jakość życia, jak w Anglii czy USA?

Absolutnie tak. Spośród krajów byłego bloku wschodniego jesteśmy jedynym, który ma tak doskonale przygotowany system i tak fachowych lekarzy oraz farmaceutów, którzy dbają, by pacjent mógł być bezpiecznie leczony w domu, nie będąc „przywiązany” do łóżka. Oczywiście nie możemy osiąść na laurach i powiedzieć, że wszystko jest w porządku.

Co można jeszcze poprawić w opiece nad pacjentem?

Nie wszyscy chorzy mają możliwość skorzystania z żywienia sztucznego – zarówno pozajelitowego, jak i dojelitowego. Myślę głównie o pacjentach leczonych na oddziałach wewnętrznych, neurologicznych, o pacjentach z chorobami nowotworowymi na oddziałach opieki przewlekłej, w hospicjach. Wydawałoby się, że jest nie do pomyślenia, by pacjent cierpiący z powodu zaawansowanego nowotworu, ginął z głodu. A to się zdarza! Uważa się, że pacjent chory na nowotwór musi chudnąć. To nieprawda! Pacjent z chorobą nowotworową chudnie, bo jest źle żywiony. Choroba nowotworowa oznacza specyficzny stan metaboliczny organizmu. Jeśli pacjent jest na takiej diecie, jak zdrowy człowiek, to będziemy głównie odżywiać nowotwór, który rośnie szybciej niż pozostałe komórki i tkanki organizmu. Dieta musi być zmodyfikowana, by oszukać nowotwór i zasilić pacjenta składnikami odżywczymi. Fresenius Kabi ma takie diety w pełnej, bogatej ofercie. Pacjent z chorobą nowotworową, jeśli ma odchodzić z tego świata, to powinien odchodzić godnie, a nie z powodu śmierci głodowej.

Taka dieta nie jest jednak refundowana…

Brakuje refundacji żywienia dojelitowego w lecznictwie pozaszpitalnym. Na pewno zmieniłoby to sytuację pacjentów i dało szansę na lepsze efekty terapeutyczne. Ten problem dotyczy nie tylko świadomości lekarzy, ale też wrażliwości płatnika. Pacjent z chorobą nowotworową przebywający w hospicjum czy domu przewlekłej opieki nie jest gorszym pacjentem niż ten, który jest w szpitalu. Środki przeznaczane na hospicja czy domy opieki przewlekłej powinny uwzględniać również żywienie. Tu nic nie da miksowanie marchewki, bo organizm tego nie przyswoi, a tylko odżywi nowotwór.

Jest pan lekarzem. Dlaczego zajął się pan problemem żywienia poza- i dojelitowego?

Spotykając się z lekarzami i farmaceutami, którzy z troską podchodzą do tematyki żywienia, zostałem zainspirowany do działania. Ta działalność nie ogranicza się do współpracy ze szpitalami w tworzeniu pracowni żywieniowych. Staramy się być też „po drugiej stronie”, czyli współpracować z fundacjami, które zajmują się opieką nad pacjentami. Wspieramy Fundację Dzieci Żywione Inaczej przy Centrum Zdrowia Dziecka i gdańską Fundację Żyć z Pompą, która zajmuje się opieką nad dziećmi żywionymi poza- i dojelitowo w warunkach domowych.

Jeśli pacjent nie jest w stanie sam jeść, to jego leczenie powinno być rozpoczęte od żywienia. Inaczej traci on siły, gdyż w jego organizmie zachodzą procesy kataboliczne, organizm „zjada” własne mięśnie, bo nie ma z zewnątrz energii w postaci glukozy oraz tłuszczów. Spala własne mięśnie i własne białko. I ginie.

Dziękuję za rozmowę.