Zakażenia HCV u chorych dializowanych

Pacjenci dializowani są potencjalnymi kandydatami do zabiegu przeszczepienia nerki. Wymagają dokładnej i stałej diagnostyki przebytego lub obecnego zakażenia wirusem HCV. Aż w 80 proc. przebieg zakażenia HCV jest utajony, dlatego zakażenia te nazywa się często cichą epidemią.

Problem zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV) stał się w ostatnich latach jedną z głównych bolączek światowej służby zdrowia. W 1999 roku, WHO oceniła odsetek światowej populacji zakażonej tym wirusem na 3 proc., co odpowiada 170 mln ludzi.

W Polsce w 2002 roku liczba wykrytych zakażeń HCV przekroczyła liczbę wykrytych zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV). Występowanie zakażeń HBV systematycznie obniża się, co najprawdopodobniej jest związane z wprowadzaniem skutecznego szczepienia. Niestety w przypadku wirusa HCV nadzieje na opracowanie szczepionki nie są aż tak duże, ze względu na wysoką mutagenność tego wirusa.

Epidemiologia wirusa HCV w Polsce
W Polsce powołano grupę specjalistów – Polską Grupę Ekspertów HCV (PGE HCV), której nadrzędnym celem jest powstrzymanie narastającego problemu epidemiologicznego oraz optymalizacja strategii opieki nad pacjentami zakażonymi HCV. Według ustaleń PGE HCV w 2005 roku w Polsce liczba osób zakażonych tym wirusem wynosiła 730 tys., ale każdego roku przybywa około 2 tys. nowych zakażeń. Obecnie liczba chorych z marskością wątroby, spowodowaną zakażeniem HCV jest pięciokrotnie wyższa niż jeszcze 10 lat temu, zaś liczba zgonów z powodu pierwotnego raka wątrobowokomórkowego wzrosła prawie trzykrotnie.

Najwyższe wskaźniki zakażeń HCV odnotowuje się u narkomanów (często jednocześnie zakażonych wirusem HIV). U pacjentów hemodializowanych odsetek zakażeń mieści się w zakresie od 30 do 60 proc.

Częstość występowania
Na świecie w ostatniej dekadzie liczba chorych przewlekle dializowanych będących nosicielami HCV uległa znacznemu zmniejszeniu. Spadek ten powinien w przyszłości zredukować ryzyko szpitalnych zakażeń HCV pacjentów hemodializowanych i poprawić ich długoterminowe rokowania. W Polsce odsetek zakażonych HCV jest najwyższy w Europie (wynosi 45 proc.), a przyczyniają się do tego głównie zakażenia szpitalne.

Czynniki ryzyka
Oddziały dializoterapii uznano za miejsca zwiększonego ryzyka w zakresie przenoszenia chorób rozprzestrzeniających się drogą parenteralną. Pomimo stosowania szczególnych środków ostrożności, jednorazowego sprzętu medycznego i przestrzegania ściśle określonych procedur, na oddziałach tych obserwuje się zwiększoną częstość przenoszenia zakażeń HCV.

Przejście wirusa przez stosowane w dializatorach półprzepuszczalne membrany jest teoretycznie niemożliwe, gdyż średnica ich porów jest około 10 razy mniejsza niż średnica wirionu HCV. Jedynie mechaniczne uszkodzenie membrany mogłoby umożliwić przejście wirusa. Żaden taki przypadek nie został jednak udowodniony. Półprzepuszczalne membrany są jednorazowego użytku, a dializatory są dokładnie myte po każdej sesji dializacyjnej. Wydaje się, że większe znaczenie mają tu czynniki środowiskowe, takie jak zachowanie zasad aseptyki.

Ścisłe przestrzeganie procedur mających na celu zapobieganie rozprzestrzeniania się zakażeń znacznie ogranicza liczbę takich incydentów. Ponadto, pacjenci zakażeni HCV powinni być dializowani w oddzielnych pomieszczeniach przy pomocy dializatorów przeznaczonych tylko dla osób zakażonych i obsługiwanych przez wyodrębniony do tego celu zespół pielęgniarski.

Istnieje kilka przyczyn występowania zwiększonego odsetka zakażonych wirusem HCV wśród pacjentów dializowanych. Przyczyny te nie są bezpośrednio związane z dializoterapią i wynikają raczej z większej liczby czynników ryzyka występujących w grupie pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek. Takim niezależnym czynnikiem są częste przetoczenia krwi. Permanentny kontakt pacjentów z placówkami służby zdrowia i różnego typu zabiegi medyczne (np. biopsje nerek) zwiększają ryzyko zakażenia HCV, które jest niezależne od przeprowadzanych dializ. Potwierdza to obserwacja pacjentów dializowanych ambulatoryjnie i w domu. Wśród nich odsetek zakażonych HCV jest dużo niższy.

Kinetyka wiremii HCV
Długoterminowe obserwacje wykazały, że poziom wiremii u pacjentów dializowanych zakażonych HCV utrzymuje się na stałym poziomie. Sam przebieg zakażenia jest jednak asymptomatyczny i postępuje wolniej niż w innych grupach pacjentów zakażonych tym wirusem, ale nie wymagających dializoterapii. Taki przebieg choroby może być przypuszczalnie związany ze zjawiskiem osadzania się cząstek wirusowych na powierzchni półprzepuszczalnych błon filtracyjnych stosowanych w dializatorach.

Wykorzystując technikę RT-PCR, zmierzono poziom wiremii u pacjentów przed sesją dializacyjną i po jej zakończeniu. Okazało się, że poziom wiremii bezpośrednio po dializie zmniejszył się nawet stukrotnie, po czym po 2 godzinach od zakończenia dializy zaczynał ponownie narastać, osiągając po 36 godzinach wartość wyjściową. Mechanizm szybkiej odnowy wiremii jest nadal niewyjaśniony. Przypuszcza się, że dochodzi do masywnego uwalniania cząstek wirusowych z zainfekowanych hepatocytów, ponieważ replikacja HCV zachodzi w sposób ciągły.

Innym mechanizmem, który prowadzi do zmniejszenia ilości kopii HCV-RNA we krwi jest indukcja zwiększonej produkcji cytokin podczas sesji dializacyjnej. Wykazano wydłużony czas oczyszczania krwi z interferonu alfa (INFα), a także zwiększone i przedłużone wydzielanie czynnika wzrostu hepatocytów (HGF). Jak sugerują badacze, może to mieć korzystny wpływ na proliferację hepatocytów i szybszą odnowę tkanki wątrobowej uszkadzanej ciągłym procesem zapalnym.

Zalecenia diagnostyczne
Pacjenci dializowani wykazują upośledzoną funkcję układu immunologicznego i mogą nie wytwarzać przeciwciał anty-HCV lub ich poziom może być niewykrywalnie niski, dlatego wskazane jest oznaczenie HCV-RNA jako bezpośredniego markera replikacji wirusa. Nie należy posiłkować się aktywnością ALT i AST jako wskazaniem do badania HCV-RNA, gdyż u tych pacjentów aktywności enzymów są często w normie, pomimo istniejącego zakażenia. Stwierdzenie obecności przeciwciał anty-HCV nie powinno być jednoznacznie interpretowane jako czynne zakażenie, ponieważ część pacjentów jest w stanie wyeliminować wirusa. Z tego powodu zakażenie HCV wymaga zawsze potwierdzenia metodą PCR.

tekst:
Maciej Janiak, dr Grażyna Sygitowicz
Katedra i Zakład
Biochemii i Chemii Klinicznej,
Warszawski Uniwersytet Medyczny