Przyczyny, objawy i leczenie nokturii

Nokturia może być spowodowana przez wiele stanów chorobowych. Na częste mikcje w porze nocnej mogą mieć wpływ takie czynniki, jak: pęcherz nadreaktywny, poliuria nocna czy nawyki dotyczące spożywania płynów.

Badania przeprowadzone w ostatnich latach wykazały znaczny wpływ nokturii na jakość życia chorych. Przypadłość ta była dotychczas kojarzona głównie z łagodnym rozrostem stercza (BPH – Benign Prostatic Hyperplasia), jako jeden z dominujących objawów podrażnieniowych pochodzących z dolnych dróg moczowych (LUTS – Lower Urinary Tract Symptoms). Wraz z rozwojem wiedzy dotyczącej czynności układu moczowego, poznajemy kolejne przyczyny nokturii. Dokładne poznanie czynników generujących to zaburzenie pozwala na indywidualne i skuteczne leczenie chorych, prowadzące do poprawy jakości ich życia (QoL – Quality of Life).

Nokturia jest definiowana przez Międzynarodowe Towarzystwo Kontynencji (ICS – Inetrnational Continence Society) jako dolegliwość zmuszająca do obudzenia się celem oddania moczu raz lub wielokrotnie w ciągu nocy (z zastrzeżeniem, że mikcja jest poprzedzona snem, który także po niej następuje). Jednocześnie należy wspomnieć, iż prawie co drugi mężczyzna w przedziale wieku 55-75 lat wstaje w nocy raz, aby opróżnić pęcherz, dlatego też dla celów epidemiologicznych nokturią określa się co najmniej dwukrotne przebudzenie się i mikcję w czasie przeznaczonym na sen.

Przyczyny
Nokturia może być powodowana przez wiele czynników, które często nakładając się na siebie, dają różny obraz choroby. Wśród dominujących przyczyn tej dolegliwości należy wymienić: poliurię (która może być wtórna do cukrzycy lub do znacznej podaży płynów przez cały dzień); poliurię nocną (spowodowaną brakiem zagęszczania moczu w godzinach snu, zastoinową niewydolnością serca, a także spożywaniem kofeiny, alkoholu lub dużej ilości płynów przed snem, albo stosowaniem leków zwiększających diurezę w godzinach wieczornych); zmniejszenie nocnej pojemności pęcherza (w następstwie nadreaktywności wypieracza, BPH i powstającej w jego przebiegu przeszkody w odpływie moczu, znacznego zalegania po mikcji, czuciowej postaci częstomoczu).

Wpływ na sen i jakość życia
Aż 58 proc. chorych na BPH wymienia nokturię na pierwszym miejscu pod względem uciążliwości objawów choroby. Jest to czynnik przeszkadzający także partnerkom pacjentów, bo blisko 60 proc. z nich przyznaje, że budzi je nocne wstawanie partnerów. Badania mężczyzn po 50. roku życia dowodzą, iż nokturia jest najczęstszą przyczyną zaburzeń snu, takich jak wielokrotne budzenie się w nocy i słaby sen. Co więcej – zwiększona częstość oddawania moczu w ciągu nocy, poprzez obniżenie jakości snu, wpływa na pogorszenie odczuwanej witalności w ciągu dnia i ogólnego samopoczucia.

Brak nocnego wypoczynku prowadzi też do osłabienia koncentracji, pogorszenia funkcji poznawczych, zmniejszenia wydajności pracy. Nadmierne zmęczenie i spadek koncentracji na skutek niedoboru snu uważa się za znaczący czynnik ryzyka kolizji drogowych i wypadków przy pracy. Brak snu wtórny do nokturii może zwiększać ryzyko zachorowalności w przypadku depresji, choroby wieńcowej i cukrzycy.

Pomiar nokturii
W związku z rozwojem wiedzy na temat następstw nocnego wstawania, powstają nowe metody pomiaru nokturii oraz jej wpływu na jakość snu i jakość życia. Opracowany niedawno przez Abrahama i jego współpracowników kwestionariusz koncentruje się na ilościowym aspekcie nokturii, i w sposób swoisty pozwala zmierzyć jej wpływ na jakość snu i jakość życia.

Specyficzny dla nokturii kwestionariusz jakości życia (N-QoL – Nocturia Specific Quality of Life questionnaire) wymaga od chorego oceny w pięciostopniowej skali nasilenia następstw konieczności wstawania w nocy w celu oddania moczu w okresie poprzedzających dwóch tygodni. Pytania dotyczą: utrudnienia koncentracji w ciągu dnia, ogólnego uczucia braku energii w ciągu dziennej aktywności, konieczności drzemki w ciągu dnia, zmniejszenia wydajności pracy, ograniczenia udziału w aktywnościach sprawiających przyjemność, zachowania ostrożności co do pory i ilości spożywanych płynów, utrudniania wysypiania się w nocy, obawy przed przeszkadzaniem innym z powodu konieczności wstawania w nocy, niepokoju związanego z możliwym nasileniem się objawów, lęku przed brakiem skutecznego leczenia choroby. Samodzielne wypełnienie tego kwestionariusza przez chorego zajmuje około 5 minut. Budowa formularza jest wewnętrznie spójna, co ułatwia zrozumienie elementów pytań.

Nową metodą pomiaru jakości snu jest określenie godzin nieprzerwanego snu (HUS – Hours of Undisturbed Sleep). Badania Stanley’a i jego współpracowników nad rozkładem głębokości snu w ciągu nocy wykazały, że głęboki, regenerujący sen z wolną aktywnością falową (SWS – Slow Wave Sleep) występuje w pierwszych godzinach po zaśnięciu, podczas gdy w drugiej części nocy dominuje sen lżejszy (mniej regeneracyjny).

Odpowiednia aktywność dzienna jest uzależniona od długości snu głębokiego, zatem konieczność przebudzenia w ciągu pierwszych 3-4 godzin po położeniu się spać (w czasie przeznaczonym na sen głęboki SWS) w znacznie większym stopniu utrudnia wysypianie się i regenerację, niż potrzeba wstawania w późniejszej fazie nocy. Z tego wynika, iż jakość snu i tym samym samopoczucie w ciągu dnia są uzależnione nie tylko od częstotliwości mikcji nocnych, ale od pory nocy, kiedy występują. Na podstawie tych obserwacji stworzono koncepcję HUS jako narzędzia, którym można mierzyć jakość snu. Godziny nieprzerwanego snu są określane jako długość czasu pomiędzy zaśnięciem a pierwszym przebudzeniem w celu oddania moczu (wywołanym parciem na mocz).

Obecnie coraz szerzej do oceny jakości snu jest używana aktygrafia. Jest to metoda wykorzystująca miernik ruchu założony na nadgarstek. Urządzenie rejestruje aktywność fizyczną pacjenta w nocy. Miernik jest wielkości małego zegarka i nie jest uciążliwy dla chorego. Podłączenie urządzenia do komputera i obróbka zarejestrowanych danych przy pomocy specjalnego programu pozwala na przedstawienie graficzne aktywności badanego w czasie snu, odczytanie momentów pionizacji i przemieszczania się, a na tej podstawie – kalkulację tzw. skuteczności snu (biorąc pod uwagę różną głębokość snu w ciągu nocy według koncepcji HUS). Stosowanie aktygrafii w połączeniu z dzienniczkiem snu jest najbardziej polecanym sposobem pomiaru jakości odpoczynku nocnego.

Leczenie
Do niedawna leczenie LUTS w przebiegu BPH kojarzyło się z farmakoterapią, oscylującą wokół problemu powiększonego stercza. Poznanie zagadnień związanych z czynnością dolnych dróg moczowych oraz wielu czynników wpływających na powstanie LUTS, pozwala patrzeć na problem nokturii bardziej całościowo, a także indywidualizować leczenie w zależności od przyczyn powstania patologii. Planując terapię, należy wziąć pod uwagę takie zaburzenia, jak: powiększenie gruczołu krokowego prowadzące do nadreaktywności wypieracza (najczęściej na drodze przeszkody w odpływie moczu z pęcherza), idiopatyczną nadreaktywność wypieracza (niezwiązaną z przeszkodą podpęcherzową), a także osłabienie czynności skurczowej wypieracza, prowadzące do znacznego zalegania po mikcji (co zmniejsza czynnościową nocną pojemność pęcherza), oraz poliurię (szczególnie nocną).

Powiększający się stercz u części chorych powoduje utrudnienie odpływu moczu z pęcherza, co prowadzi do powstania objawów przeszkodowych. Przeszkoda podpęcherzowa często wywołuje nadreaktywność wypieracza pęcherza moczowego (którą chory odczuwa jako objawy podrażnieniowe), a w szczególności częstomocz, parcia naglące, nietrzymanie moczu z parcia. U większości chorych złagodzenie LUTS udaje się osiągnąć poprzez stosowanie alfa-blokerów (tamsulosyna, doxazosyna, alfuzosyna, terazosyna), często w połączeniu z inhibitorami 5-alfa-reduktazy. Leki te blokują receptory alfa, zlokalizowane zarówno w sterczu, jak i w ścianie pęcherza, co pozwala im działać na objawy przeszkodowe i podrażnieniowe.

Istnieje jednak grupa chorych, u których dominującym komponentem choroby jest nadreaktywność pęcherza i związany z nią częstomocz nocny. U nich należy rozważyć leczenie środkami antycholinergicznymi (solifenacyna, fesoterodyna, tolterodyna, oxybutynina). Leczenie tymi preparatami chorych na BPH może nasuwać obawy, że postępowanie takie może prowadzić do zwiększenia objętości moczu zalegającego po mikcji lub do zatrzymania moczu z uwagi na możliwość osłabienia czynności skurczowej wypieracza. Badania z tolterodyną wykazały, że tak się jednak nie dzieje. Dlatego też wskazane jest, u pacjentów leczonych bez efektu alfa-blokerami, wykonanie diagnostyki urodynamicznej, celem określenia nasilenia przeszkody podpęcherzowej (lub stwierdzenia jej nieobecności) i potwierdzenia nadreaktywności wypieracza. Ta diagnostyka pozwala także na określenie przyczyn zmniejszenia nocnej pojemności pęcherza z powodu znacznej objętości moczu zalegającego po mikcji, której przyczyną może być zarówno nasilona przeszkoda podpęcherzowa, jak i niewydolność samego wypieracza.
W warunkach fizjologicznych nie więcej niż 33-35 proc. objętości moczu wydalanego w czasie całej doby jest produkowane w nocy. Stan, w którym odsetek ten jest większy, nazywamy poliurią nocną, w większości przypadków spowodowaną niedoborem hormonu antydiuretycznego u osób w podeszłym wieku. Taką etiologię nokturii należy brać pod uwagę szczególnie u chorych, którzy sami relacjonują, iż według ich oceny oddają dużo moczu w ciągu nocy, a porcje moczu są tak samo duże, jak w ciągu dnia.

Prostym narzędziem obiektywizacji objawów i wykrycia poliurii nocnej jest karta częstość-objętość, którą pacjent wypełnia przez cztery doby. Stwierdzenie znacznego odsetka objętości moczu wydalanego w godzinach nocnych pozwala rozważać leczenie substytucyjne hormonem antydiuretycznym (desmopresyną). Postępowanie takie nie ma co prawda ustalonych standardów, ale u wybranych chorych może w znaczący sposób zmniejszać nokturię, poprawiając jakość ich życia.

Podsumowanie
Konieczność oddawania moczu kilka razy w ciągu nocy jest oceniana przez chorych na BPH jako najbardziej uciążliwy objaw choroby, który ma istotny wpływ na jakość snu i jakość życia. Niezbędna jest zatem odpowiednia ocena nokturii zarówno w badaniach naukowych, jak i w codziennej praktyce klinicznej. Budzenie się w pierwszych godzinach po zaśnięciu ma największy wpływ na jakość snu, ponieważ najbardziej regenerująca organizm ludzki faza snu występuje w pierwszej części nocy. Dlatego w ocenie jakości snu jest ważny nie tylko pomiar częstotliwości mikcji nocnych, ale także określenie godzin nieprzerwanego wypoczynku (HUS), czyli czasu od zaśnięcia do pierwszego przebudzenia w celu oddania moczu. Dzienniczek snu w połączeniu z kartą częstość-objętość, pomiar HUS oraz kwestionariusz N-QoL pozwalają na prawidłową diagnostykę nokturii i dobranie odpowiedniego sposobu leczenia.

#Przyczyny nokturii

Do dominujących czynników wpływających na częstotliwość mikcji nocnych należą:

poliuria, która może być wtórna do:
● cukrzycy
● znacznej podaży płynów przez cały dzień

poliuria nocna, spowodowana:
● brakiem zagęszczania moczu w godzinach snu spowodowanym deficytem hormonu antydiuretycznego
● zastoinową niewydolnością serca, co powoduje zwiększenie filtracji kłębkowej w pozycji leżącej
● wypijaniem kofeiny, alkoholu lub dużej ilości płynów przed snem
● stosowaniem leków zwiększających diurezę w godzinach wieczornych

zmniejszenie nocnej pojemności pęcherza w następstwie:
● nadreaktywności wypieracza
● BPH i powstającej w jego przebiegu przeszkody w odpływie moczu (co często prowadzi do nadreaktywności wypieracza)
● znacznego zalegania po mikcji (doprowadzającego do zmniejszenia czynnościowej objętości pęcherza)
● czuciowej postaci częstomoczu (występującej np. w śródmiąższowym zapaleniu pęcherza)