Przyczyny i leczenie trądziku

Z dr n. med. Ewą Chlebus, dermatologiem z kliniki Nova Derm, rozmawia Marzena Brzozowska‑Herod.

Trądzik zwyczajny, pospolity, młodzieńczy. Czy to różne nazwy tej samej choroby dermatologicznej?

Tak, to różne określenia choroby skóry, jaką jest trądzik zwykły. Często nazywano to schorzenie trądzikiem młodzieńczym, bo dotyczył 80 proc. populacji między 12. a 25. rokiem życia.

Jednak od 15 lat dużym wyzwaniem dla dermatologów jest trądzik osób dorosłych (acne adult), na który choruje ponad 3 proc. osób w wieku 30-40 lat, głównie kobiety. Wyzwalaczem jest przede wszystkim stres, który może być przyczyną pojawienia się zmian skórnych oraz nasilać już występujące objawy skórne. Przedłużający się stres wpływa na wydzielanie neuromediatorów prozapalnych. U pacjentów z tego typu trądzikiem bardzo rzadko stwierdza się ogólnoustrojowe zaburzenia hormonalne. Jedynie czasami jest to hyperandrogenizm nadnerczowy, częściej właśnie występujący u kobiet dojrzałych, niż w młodzieńczej postaci trądziku. Niekiedy występuje spadek poziomu estrogenów lub nadmiar prolaktyny. U chorych stwierdza się nadmierną ekspresję i aktywność 5-alfa reduktazy w skórze, szczególnie w gruczołach łojowych, która katalizuje reakcję przejścia testosteronu w dihydroksytestosteron, mający większe powinowactwo do receptorów androgenowych.

Z niezrozumiałych przyczyn rozmieszczenie zmian trądzikowych na twarzy u wielu dojrzałych kobiet różni się od tych, które obserwujemy w okresie dojrzewania. Zmiany skórne w przebiegu trądziku dorosłych lokalizują się najczęściej w dolnej części twarzy (dolna część policzków, okolica ust, broda, szyja). Trądzik u tych kobiet często przyjmuje postać trwale utrzymujących się, mało zaawansowanych zmian zapalnych, często na podłożu suchej skóry. Morfologicznie mają postać grudek zapalnych, krost, guzków, nacieków zapalnych lub cyst. Zmiany zapalne po ustąpieniu mogą pozostawiać przebarwienia lub szpecące blizny zanikowe.

Z badań wynika, że ponad 3 proc. osób z chorobami skóry ma z powodu swojego wyglądu myśli samobójcze. Największą grupę stanowią chorzy z diagnozą kliniczną dysmorfobii, ale zaraz po nich to młodzi ludzie z trądzikiem. Czy zaobserwowała to pani również u swoich pacjentów?

Nie powiedziałabym, że są to myśli samobójcze. To raczej stany depresjopodobne. Trądzik, jak wiele chorób dermatologicznych, wpływa negatywnie na stan emocjonalny. Lekarz musi zaprzyjaźnić się z chorym i pomóc mu właściwie funkcjonować w życiu rodzinnym i społecznym. Zdarza się, że pacjent postrzega swoją chorobę tak tragicznie, że zupełnie wycofuje się z życia społecznego, chociaż – obiektywnie – zmiany skórne nie są duże.

Jakie są przyczyny trądziku u młodzieży?

Trądzik jest wywoływany przez wiele czynników. Trudno wyodrębnić cechy, których istnienie lub brak wyróżniałoby pacjentów cierpiących na trądzik. Czynniki odgrywające decydującą rolę w powstawaniu trądziku to: łój (sebum), hormony, bakterie, czynniki dziedziczne, specyfika mieszka włosowego. Choroba rozwija się w zależności od zawartości łoju w skórze. Czynniki powodujące zmniejszenie produkcji łoju, np. estrogeny i antyandrogeny, łagodzą przebieg choroby. Ciężki przypadek trądziku jest zawsze związany z silnym łojotokiem. I odwrotnie, przy małej produkcji łoju, choroba ma łagodny przebieg. Jak wykazały badania kliniczne, duże znaczenie ma również skład łoju. W sebum osób dotkniętych chorobą brak jest nienasyconych kwasów tłuszczowych. Jednak ani wzbogacenie diety w nienasycone kwasy tłuszczowe, ani podawanie ich pacjentom w formie suplementów nie powoduje istotnej poprawy.

Hormony, zwłaszcza androgeny (testosteron, dihydrotestosteron), również u kobiet, mimo że produkowane w niewielkich ilościach, pobudzają gruczoły łojowe do większego wydzielania. Nie jest to jednak zaburzenie hormonalne, lecz zjawisko naturalne. W przypadku braku androgenów, gruczoły łojowe pozostają małe. Kuracja testosteronem lub anabolikami może wywołać trądzik, podobnie, jak odstawienie środków hamujących owulację (antykoncepcyjnych).

Bakterie, zwłaszcza propionibacterium acnes, bardzo znacząco przyczyniają się do powstawania trądziku. Tworzą one lipazy, powodujące rozkład łoju na wolne kwasy tłuszczowe. Te zaś wywołują stany zapalne, gdyż działają jak ciała obce i powodują uszkodzenie ścianek mieszków włosowych. Sebum, kwasy tłuszczowe, bakterie i resztki włosa sprawiają, że gruczoł powiększa się. Wygląda to tak, jakby gruczoł łojowy pękał, a cała zawartość dostawała się do tkanki, powodując rozległe stany zapalne. Tak powstają wykwity trądzikowe, czyli grudki i krosty.

Wielkość gruczołów łojowych i ich aktywność w dużym stopniu uwarunkowane są genetycznie. Jeżeli rodzice mieli trądzik, prawdopodobnie dzieci również będą go miały. Teoria dziedziczności została bardzo wyraźnie potwierdzona na przykładzie bliźniąt jednojajowych.

O powstaniu trądziku decyduje także rodzaj mieszka włosowego. W dolnej części kanału mieszka włosowego osób z trądzikiem występuje zaburzenie procesu rogowacenia. Komórki rogowe, które normalnie regularnie się złuszczają, w tym przypadku zaczynają się nawarstwiać, tworząc zbitą, stale zwiększającą się masę, tzw. czop rogowy. W wyniku dalszej produkcji komórek rogowych powstaje zaskórnik, punkt wyjścia do wykwitu trądzikowego.

Czy zawsze potrzebne są: leczenie farmakologiczne, właściwa pielęgnacja oraz zabiegi w gabinetach dermatologicznych i kosmetycznych?

Żadne zabiegi w salonach kosmetycznych nie są wskazane. Cery trądzikowej nie oczyszczamy w znaczeniu mechanicznego usuwania zaskórników czy wyciskania wykwitów ropnych. Trądzik przede wszystkim leczymy farmakologicznie doustnie i miejscowo albo tylko miejscowo. Obecnie wykorzystuje się: nadtlenek benzoilu, kwas witaminy A, izotretinoinę (pochodna kwasu witaminy A), kwas azelainowy, kwas salicylowy, kwasy owocowe, miejscowe antyandrogeny, antyandrogeny doustne (tabletki antykoncepcyjne).
Nadtlenek benzoilu wykazuje działanie przeciwbakteryjne, likwiduje zaskórniki i hamuje produkcję łoju. Niepożądane efekty działania to podrażnienia (zaczerwienienia, pieczenie i zbyt silne łuszczenie) i wysuszenie. Wykluczono działanie kancerogenne. W rzadkich przypadkach może dojść do reakcji alergicznych. Nadtlenek benzoilu już w skórze przekształca się w kwas benzoesowy i tlen. Uwolniony tlen w ciągu kilku godzin zmniejsza ilość bakterii w ujściach gruczołów łojowych. Hamuje to lipolizę, czyli rozpad łoju na glicerynę i wolne kwasy tłuszczowe, które powodują powstawanie zaskórników, podrażnienia skóry i stany zapalne mieszka. Skuteczność kliniczna preparatów zawierających nadtlenek benzoilu jest bezsporna. U prawie 90 proc. pacjentów odnotowano znaczną poprawę.

Z kolei retinoidy eliminują nieprawidłowości procesu rogowacenia, hamują produkcję sebum, regulują proces odnawiania skóry (pobudzają proliferację komórek naskórka). Kwas witaminy A normalizuje zaburzony proces rogowacenia. Pomaga oderwać się od siebie sklejonym komórkom rogowym, powoduje otwarcie zaskórników poprzez wzmocnienie proliferacji w mieszkach. Poza tym normalizuje chorobowo powiększone gruczoły łojowe i działa bakteriobójczo. Byłby to idealny środek przeciwko trądzikowi, gdyby nie jego zasadnicza wada: kwas ten bardzo silnie podrażnia skórę. Kuracja jest trudna, wymaga uwagi i precyzyjnego przestrzegania instrukcji ze strony lekarza oraz współpracy ze strony pacjenta. Pacjent musi być przygotowany na wystąpienie zaczerwienienia, swędzenia, łuszczenia, pieczenia, a nawet czasami rozkwitu trądziku. „Poparzenie słoneczne w tubce” – tak często nazywa się kurację tretinoiną.

Inaczej jest z pochodnymi kwasu witaminy A, zwłaszcza z izotretinoiną. Sprawdziła się ona już 20 lat temu jako lek doustny, zwłaszcza w ciężkich przypadkach trądziku młodzieńczego, głównie u chłopców. Dla nich był to prawdziwie cudowny środek, likwidujący nadmierne wydzielanie sebum i stany zapalne. U kobiet terapię należy przeprowadzać bardzo ostrożnie. Bezwzględnie muszą one stosować skuteczne środki antykoncepcyjne, gdyż w przypadku ciąży może dojść do deformacji płodu. Zagrożenie to nie występuje przy stosowaniu izotretinoiny miejscowo w postaci żelu.

Od ponad 40 lat w terapii trądziku stosuje się doustnie antybiotyki, przede wszystkim tetracyklinę. Ich duża skuteczność wiąże się jednak z dużym obciążeniem organizmu wieloma skutkami ubocznymi, np. dolegliwościami ze strony żołądka i jelit czy nadwrażliwością na światło. Mimo to antybiotyki stosowane doustnie stanowią dobry początek leczenia trądziku, gdyż rezultaty są szybko widoczne, przez co lepiej układa się współpraca lekarza z pacjentem.

Antybiotyki stosowane miejscowo zaczęto wykorzystywać w terapii trądziku dopiero w latach 70. w USA. Należą do nich trzy grupy substancji: erytromycyna, klidamycyna i tetracyklina. Skuteczność miejscowo aplikowanych antybiotyków jest duża. Najlepiej zwalczają one propionibacterium acnes.

Ostatnio w leczeniu trądziku bardzo popularne stały się kwasy owocowe, np. jabłkowy, mlekowy, cytrynowy. Najczęściej stosowanym kwasem w kosmetyce i medycynie jest kwas glikolowy, uzyskiwany z trzciny cukrowej. Może być on stosowany przez pacjenta w domu lub, w dużych stężeniach, przez lekarza w formie pilingu. Kwas owocowy działa podobnie jak kwas witaminy A, ale znacznie mniej skutecznie. Za to nie wywołuje takich podrażnień. Jest też stosowany w wygładzaniu blizn po trądziku.
W leczeniu miejscowym w celu zmniejszenia czynności gruczołów łojowych stosuje się estrogeny. U kobiet dobre efekty uzyskano, podając antyandrogeny w kombinacji z pigułką antykoncepcyjną, zgodnie z przebiegiem cyklu.

A co z dietą? Czy ma ona wpływ na przebieg choroby?

Prawdopodobnie picie bardzo dużych ilości mleka sprzyja wystąpieniu trądziku. Poza tym niewskazane są produkty o wysokim indeksie glikemicznym, a do takich należą: słodycze, posiłki typu fast food czy inne zapychacze.

Jakie substancje aktywne powinny zawierać receptury kosmeceutyków do skóry z trądzikiem młodzieńczym?

Najlepiej te, które są w recepturach leków miejscowych, tylko w o wiele mniejszych stężeniach. Substancje aktywne w kosmeceutykach do skóry trądzikowej można podzielić na: przeciwłojotokowe i przeciwzapalne (cynk, miedź, witaminy B2 i B6, elubiol, brzoza, jemioła, cyprys, dziurawiec, algi brunatne), bakteriostatyczne i przeciwzapalne (tymianek, szałwia, rozmaryn, chmiel, babka lancetowata, oczar wirginijski, łopian, zielona herbata, jeżówka purpurowa, aloes, olejek z drzewa herbacianego, propolis), poprawiające skład sebum (kwas linolenowy, kwas gammalinolenowy GLA), udrażniające ujścia gruczołów łojowych (alfa i betahydroksykwasy, pochodne witaminy A, siarka), przeciwutleniacze (flawonoidy, koenzym Q10, witaminy A, E, C, kwas liponowy), łagodzące i przeciwzapalne (alantoina, pantenol, aloes, rumianek, nagietek), rozjaśniające (kwas azelainowy, arbutyna, witamina C, lukrecja, mącznica lekarska), pochłaniające sebum (krzem, glinki, biopolimery, pył wulkaniczny, błoto z Morza Czarnego).

Czy są jakieś nowości w kosmetologii, które mogą pomóc osobom z trądzikiem?

Jak już powiedziałam, podstawowym działaniem w przypadku trądziku jest leczenie farmakologiczne doustne i miejscowe albo tylko miejscowe, w zależności od nasilenia zmian chorobowych i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Dość nowym zaleceniem jest konieczność kontynuowania leczenia miejscowego jeszcze do dwóch lat po całkowitym ustąpieniu objawów trądziku.