Probiotyki w ginekologii i położnictwie

Preparaty probiotyczne stosuje się profilaktycznie i leczniczo w celu przywrócenia i uzupełnienia prawidłowej flory układu moczowo‑płciowego. Stosowane w ginekologii probiotyki zwykle mają postać dopochwową, jednak coraz ważniejszą rolę zaczynają odgrywać te podawane doustnie.

Środowisko pochwy kobiety stanowi niezwykle bogaty ekosystem zależny m.in. od wieku, zmian hormonalnych w trakcie cyklu płciowego, aktywności seksualnej, chorób ogólnoustrojowych, stosowanych leków, w tym antykoncepcyjnych, lub hormonalnej terapii zastępczej, a także od nawyków higienicznych.
Prawidłowa flora bakteryjna pochwy składa się w około 96 proc. z pałeczek kwasu mlekowego rodzaju Lactobacillus. Najczęściej izolowane gatunki z pochwy zdrowych kobiet to: Lactobacillus gasperi, Lactobacillus johnsoni, a rzadziej Lactobacillus plantarum i Lactobacillus reuteri.

Zadania
Bakterie z rodzaju Lactobacillus są odpowiedzialne za wytwarzanie kwasu mlekowego (a także – w mniejszej ilości – kwasu octowego i mrówkowego) niezbędnego do utrzymania prawidłowego pH pochwy. Bakterie z gatunku Lactobacillus wytwarzają także substancje peptydowe podobne do bakteriocyn (laktacyjna, acidolina, lactobina), które aktywnie redukują liczbę patogenów.
Wśród pałeczek kwasu mlekowego dochodzi także do tzw. zjawiska koagregacji. Polega ono na wykorzystaniu szczególnych właściwości adherencyjnych szczepów Lactobacillus do nabłonka pochwy, a w rezultacie powstania koagregatów złożonych z różnych gatunków, co zwiększa skuteczność kolonizacji pochwy i odbytu. Pałeczki kwasu mlekowego działają także immunomodulacyjnie.

Zakażenia bakteryjne
W fizjologicznych warunkach w pochwie zdrowych kobiet występują także: Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Escherichia coli, Streptococcus agalaciae i Enterococcus fae­calis. Jednak ich ilość jest niewielka. W większości bakterie te pochodzą z jelita grubego i następnie zostają przeniesione z odbytu do pochwy i cewki moczowej. Gdy dochodzi do zmian środowiska pochwy, między innymi w wyniku zaburzeń hormonalnych i immunologicznych, może nastąpić zachwianie powyższych proporcji między poszczególnymi rodzajami bakterii kolonizujących pochwę. W rezultacie może dojść do bakteryjnego stanu zapalnego pochwy. Kwaśne pH wydzieliny pochwowej zapobiega kolonizacji pochwy przez patologiczną florę bakteryjną.

Zakażenia grzybicze
Najczęściej rozpoznawanymi zakażeniami pochwy i sromu są zakażenia wywołane przez grzyby. Pomimo stałego postępu w diagnostyce i terapii drożdżakowego zakażenia, schorzenie to jest ciągle wyzwaniem dla praktykującego ginekologa-położnika.

Co pewien czas obserwuje się podwojenie częstości wizyt pacjentek szukających porady lekarskiej z powodu dolegliwości związanych z kolonizacją narządu płciowego przez drożdżaki. Większość kobiet w okresie rozrodczym doświadcza co najmniej jednego objawowego epizodu takiego zakażenia w ciągu życia, a ponad połowa z nich jest leczona z tego powodu więcej niż dwa razy. Niektóre z tych pacjentek wymagają cyklicznego lub długotrwałego leczenia przeciwdrożdżakowego z powodu nawrotowej postaci grzybiczego zapalenia pochwy (VVC – reccurent vulvovaginal candidiasis).

Bacterial vaginosis (BV)
Jest to najczęstsze zaburzenie dolnego odcinka dróg rodnych diagnozowane u kobiet w wieku rozrodczym. Choroba ta jest związana z zachwianiem równowagi w ekosystemie bakteryjnym pochwy i objawia się zmniejszeniem populacji pałeczek kwasu mlekowego, produkujących nadtlenek wodoru, oraz lotnych kwasów tłuszczowych (o silnym działaniu antybakteryjnym), a także zwiększeniem produkcji Gardnerella vaginalis, bakterii beztlenowych i mykoplazm.
Badania wykazały związek pomiędzy bacterial vaginosis (BV) a przedwczesnym porodem. Ten epidemiologiczny dowód wykorzystano jako uzasadnienie wykonywania badań przesiewowych w kierunku BV u kobiet w ciąży, u których nie występują objawy choroby.

Na podstawie badań przeprowadzonych w akademickich ośrodkach medycznych lub szpitalach publicznych oszacowano, że częstość BV wynosi 9-23 proc. Analiza naturalnego przebiegu BV u ciężarnych świadczy o tym, że w 50 proc. przypadków ustępuje ono samoistnie w okresie ciąży. Rozpoznanie BV ustala się na podstawie barwienia metodą Grama lub według kryteriów klinicznych Amsela.

Terapia probiotykami
Opierając się na powyższych danych została opracowana koncepcja doustnego oraz dopochwowego stosowania probiotyków zawierających pałeczki Lactobacillus. W swoim założeniu naśladuje ona naturalne mechanizmy, dzięki którym nie tylko zwiększa się populacja szczepów Lactobacillus, przedostających się z odbytu do pochwy, ale także zmniejsza się możliwość swobodnego przemieszczania się patogenów odpowiedzialnych za bakteryjne zakażenia układu moczowego. Powyższe zmiany utrzymują się w trakcie stosowania preparatów probiotycznych oraz po zakończeniu terapii do czasu wystąpienia pierwszej miesiączki. Pomimo zakończenia doustnej kuracji i wystąpienia po tym czasie miesiączki, nadal obserwuje się zwiększoną liczebność badanych szczepów w odbycie.

Zastosowanie
Preparaty probiotyczne stosuje się profilaktycznie i leczniczo w celu przywrócenia i uzupełnienia prawidłowej flory układu moczowo-płciowego. W skład probiotyków wchodzą żywe kultury bakterii, stanowiące w warunkach prawidłowych symbionty w organizmie człowieka. Niezwykle istotne jest, aby składniki preparatu odpowiadały naturalnej florze pochwy kobiet, do których są skierowane. Stosowane są w nich szczepy izolowane z pochwy kobiet zdrowych, zamieszkujących dany obszar. Stosowane w ginekologii probiotyki zwykle mają postać dopochwową, jednak w ostatnich latach coraz ważniejszą rolę odgrywają probiotyki podawane doustnie.

Probiotyki doustne zalecane są szczególnie w trakcie leczenia przeciwbakteryjnego, przeciwgrzybiczego oraz przeciwrzęsistkowego, a także po jego zakończeniu. Ma to istotne znaczenie w przypadku, gdy zakażenia nawracają lub są wtórne do innych procesów chorobowych, a także u kobiet w ciąży oraz w przypadku obniżonej odporności.