Poziomy wiarygodności dowodów naukowych, czyli co czytać, gdy chronicznie brakuje czasu

Dopóki lekarz nie uświadomi sobie, że dowody naukowe nie zawsze są równoważne pod względem ich jakości oraz możliwości wnioskowania na ich podstawie, jest bardzo szczęśliwym człowiekiem.
Rzeczywistość jednak bywa okrutna i ma w tym wielowiekową tradycję.

Co czytać?
Poszukując źródeł interesujących artykułów, wspomniany lekarz zaczyna od najbardziej obecnie rozpowszechnionego medium, czyli internetu. Załóżmy że nasz nieszczęśnik jest alergologiem lub lekarzem rodzinnym i na co dzień boryka się z nieprzebranymi możliwościami leczenia alergicznego nieżytu nosa. Wpisując w okno przeglądarki internetowej hasło „alergiczny nieżyt nosa” (allergic rhinitis) dostaje się na stronę amerykańskiej biblioteki medycznej, czyli na stronę PubMed. Dopiero teraz uświadamia sobie, że czytanie podręczników może nie uzupełni jego wiedzy, ale zaoszczędzi bardzo dużo czasu. Po wyszukaniu w bazie PubMed rzeczonego hasła, uzyskuje 20 265 dostępnych artykułów zawierających słowa allergic rhinitis, w tym aż 879 opublikowanych tylko w 2010 roku. Kolejny raz zadaje sobie pytanie: co czytać? Odpowiedzi jest kilka: nic, wszystko, nie wiem. Właśnie tę ostatnią odpowiedź można uznać za poprawną, o ile skłoni ona do poszukiwania odpowiedzi na nurtujące nas pytania.

Żaden lekarz, niezależnie jaką dziedziną medyczną się zajmuje, nie jest w stanie przeczytać wszystkich artykułów jej dotyczących. I nie powinien – szkoda na to czasu, oczu i energii elektrycznej.

Cele pozyskiwania informacji
Z pomocą przychodzi medycyna oparta na dowodach naukowych, popularnie nazywana medycyną opartą na faktach. Ta część nauki jest wyposażona w odpowiednie narzędzia, które umożliwiają rzetelną selekcję wiarygodnych artykułów, a następnie poprawną ich syntezę.

Czy każdy lekarz powinien umieć korzystać z odpowiednich technik do oceny dowodów naukowych? Żyjąc w platońskiej utopii, należałoby powiedzieć, że tak, ale oczywiście nie jest to konieczne. Z drugiej strony jednak, od osób zajmujących się działalnością naukową można oczekiwać znajomości techniki krytycznej oceny dowodów naukowych (critical apprisal), zwłaszcza randomizowanych badań klinicznych (randomised control trials) za pomocą kwestionariuszy CASP-RCT czy CONSORT, ale również przeglądów systematycznych (CASP-SR) i metaanaliz (PRISMA). Dostępne są liczne źródła, gdzie taka wiedza jest szeroko rozpowszechniana.

Kolejne pytanie, jakie należy sobie zadać, brzmi: jaki jest cel pozyskiwania tej informacji? Wracając do naszego lekarza walczącego z alergicznym nieżytem nosa, musi on wiedzieć, do czego chce użyć nowo zdobytej wiedzy. Jeśli celem jest świadome zastosowanie nowej substancji wśród swoich pacjentów, to powinien skorzystać z dobrze zaprojektowanego wieloośrodkowego badania, gdzie populacja chorych, którą leczy, z dużym prawdopodobieństwem ma szansę być odpowiednio reprezentowana. Co za tym idzie, wyniki zastosowanej interwencji w tym badaniu będą mogły być ekstrapolowane przez lekarza na grunt jego praktyki. Gdy celem jest uzyskanie wiedzy o ewentualnych działaniach niepożądanych lub rzadkich powikłaniach zastosowanej terapii, powinien skupić się na analizowaniu danych z rejestrów chorych (patient registries), serii przypadków (case series) i opisach przypadków (case raports). Gdy w końcu chce mieć całościową wiedzę o skuteczności terapii, którą zamierza zastosować, w stosunku do pozostałych możliwości terapeutycznych w danym wskazaniu, należałoby sięgnąć po przeglądy systematyczne (systematic reviews) oraz metaanalizy tych przeglądów (meta-analysis).

Pogłębianie wiedzy
Najczęściej używanym narzędziem do pomocy w podejmowaniu decyzji terapeutycznej są wytyczne postępowania klinicznego. Są one swoistym zbiorem informacji z różnych poziomów wiarygodności. Przedstawiają w jednym dokumencie możliwie wszystkie sposoby, techniki, technologie używane podczas terapii danego stanu chorobowego. Jest to ich olbrzymi atut, jednak z uwagi na ich rozbudowaną formę i dużą objętość – rzadko ulegają aktualizacji.

Tylko nadal nie padła odpowiedź, od jakiego typu publikacji powinno się zacząć zgłębiać tajniki wiedzy medycznej. Autorzy artykułu rekomendują pozyskanie zasadniczej wiedzy medycznej z wytycznych postępowania klinicznego, dostępnych na stronach internetowych odpowiednich towarzystw naukowych lub na stronie National Guidelines Clearinghouse, a pogłębianie zdobytej wiedzy w oparciu o systematyczne przeglądy piśmiennictwa publikowane w periodykach medycznych. Szczególnie polecamy, aby rozpocząć pogłębianie wiedzy w oparciu o przeglądy systematyczne przygotowywane przez Cochrane Collaboration. Aktualnie można uzyskać dostęp do niespełna 4390 pełnych tekstów przeglądów systematycznych poprzez stronę internetową Cochrane Library. Skatalogowane są one w 62 zakresy tematyczne.

tekst:
lek. Jakub Baran
Agencja Oceny Technologii Medycznych
lek. Michał M. Farkowski
Agencja Oceny Technologii Medycznych
II Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii w Warszawie
dr n. med. Waldemar Wierzba redaktor naczelny „Świat Lekarza”