Cukrzyca u dzieci

Na cukrzycę typu 2 coraz częściej chorują dzieci i młodzież. Dlatego lekarze diabetolodzy i pediatrzy podkreślają, jak ważna jest profilaktyka. Poszukują też coraz efektywniejszych terapii.

Rozwój cukrzycy typu 2 występującej u dzieci i młodzieży jest efektem współdziałania czynników genetycznych i środowiskowych. Wydaje się, że uwarunkowania genetyczne są przyczyną znacznego zróżnicowania częstości jej występowania w poszczególnych krajach i grupach etnicznych. Wśród przypadków nowo zdiagnozowanej cukrzycy, jej typ 2 stanowi od niespełna 1 proc. do ponad 80 proc. przypadków. Najczęściej choroba ta występuje u Indian, mieszkańców południowej i wschodniej Azji, wysp Pacyfiku, Afro-Amerykanów, oraz ludności pochodzenia latynoamerykańskiego. Najrzadziej ujawnia się u dzieci rasy kaukaskiej. W Europie odsetek niepełnoletnich chorych wynosi na razie mniej niż 1 proc.

Wiele przyczyn
Nadwaga czy otyłość (zwłaszcza brzuszna) oraz zmniejszająca się aktywność fizyczna są głównymi przyczynami narastającej insulinooporności (zmniejszonej wrażliwości tkanek na insulinę). U dzieci, podobnie jak u dorosłych, zaburzenia funkcji komórek beta trzustki, które uniemożliwiają odpowiednią produkcję insuliny, prowadzą do występowania hiperglikemii. Jednak u dzieci zaburzenia insulinosekrecji (produkcji odpowiedniej ilości insuliny) pojawiają się znacznie wcześniej i są bardziej nasilone niż u osób starszych. Większy niż u pacjentów dorosłych patogenetyczny udział zaburzeń funkcji komórek beta trzustki może być efektem zarówno silniejszego oddziaływania czynników epigenetycznych (dziedzicznych, ale poza genami), jak i częściej obserwowanej reakcji autoimmunologicznej.

Insulinooporność jest wynikiem utrzymywania się przewlekłego niezbyt nasilonego procesu zapalnego, który często poprzedza ujawnienie się cukrzycy. Obniżenie insulinowrażliwości może powodować wiele innych czynników: otyłość, mała aktywność fizyczna, przewlekły lub nawracający stres oraz palenie tytoniu. Odnotowano także, że dzieci pochodzące z rodzin o niższym statusie materialnym, wiodące mniej prozdrowotny tryb życia, częściej zapadają na cukrzycę typu 2 w porównaniu z potomstwem rodziców o wyższej pozycji społecznej. Do czynników sprzyjających rozwojowi cukrzycy typu 2 u dzieci zalicza się również zbyt niską lub zbyt wysoką urodzeniową masę ciała w stosunku do czasu trwania ciąży.

Ważna diagnostyka
Cukrzycę u dzieci rozpoznaje się według aktualnie obowiązujących kryteriów diagnostycznych opublikowanych w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) z 2011 r. Opierają się one na pomiarach glikemii i ewentualnej obecności charakterystycznych objawów klinicznych i są niezależne od typu choroby. W diagnostyce typu cukrzycy należy uwzględnić szczegółowe badanie kliniczne oraz dodatkowe badania laboratoryjne. Trzeba też przeprowadzić diagnostykę różnicową uwzględniając cukrzycę typu 1, cukrzyce monogenowe, cukrzyce wtórne oraz inne choroby lub stosowane przez pacjenta leki. Czasami jednak obraz kliniczny i wyniki badań mogą budzić wątpliwości co do postawienia jednoznacznej diagnozy. Wynika to z nakładania się zaburzeń etiopatogenetycznych (następujących po sobie prowadzących do choroby) charakterystycznych dla dwóch typów cukrzycy. Z tego powodu coraz częściej rozpoznaje się „cukrzycę podwójną”.

U dzieci z cukrzycą typu 2 zwykle nie występują objawy kliniczne charakterystyczne dla cukrzycy. W większości wypadków jest ona rozpoznawana przypadkowo lub podczas wykonywania badań przesiewowych. Według aktualnych zaleceń PTD wszystkie osoby, niezależnie od wieku, podlegające ryzyku rozwoju zaburzeń gospodarki węglowodanowej, powinny mieć co roku oznaczany poziom glikemii. Według Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA) konieczne jest przeprowadzanie badań przesiewowych u dzieci powyżej 10. roku życia z nadwagą lub otyłych, u których współistnieją co najmniej dwa czynniki ryzyka (dodatni wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2, przynależność do grupy etnicznej o wysokim współczynniku zapadalności na cukrzycę typu 2 w tej grupie wiekowej albo cechy kliniczne insulinooporności).

Największą zapadalność na cukrzycę typu 2 w populacji wieku rozwojowego odnotowuje się w drugiej dekadzie życia, w okresie nasilonego pokwitania, kiedy fizjologicznie występuje najsłabsza wrażliwość na insulinę. U chorych zwykle obserwuje się inne zaburzenia związane z insulinoopornością: nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię, rogowacenie ciemne, niealkoholowe stłuszczenie wątroby, a u części pacjentek zespół policystycznych jajników. Nieznaczny odsetek dzieci w chwili rozpoznania cukrzycy typu 2 choruje na kwasicę ketonową. Jej wystąpienie zwykle związane jest ze współistnieniem infekcji bądź innej dolegliwości pogarszającej insulinowrażliwość.

Konieczne leczenie
Początkowe leczenie cukrzycy typu 2 u dzieci zależy od obrazu klinicznego choroby w momencie jej rozpoznania. U wszystkich pacjentów koniecznie trzeba wdrożyć odpowiednią dietę oraz aktywność fizyczną. Lekiem z wyboru jest metformina. Natomiast u pacjentów ze znacznie nasilonymi objawami, wysoką hiperglikemią i z towarzyszącą kwasicą ketonową leczenie rozpoczyna się od insulinoterapii. Jednak po uzyskaniu poprawy stanu dziecka i wyrównaniu metabolicznym cukrzycy powinno się podjąć próbę odstawienia insuliny. Może być też tak, że u części pacjentów nieuzyskujących dobrego wyrównania metabolicznego choroby przy stosowaniu metforminy konieczne będzie włączenie insuliny bazalnej (długodziałającej insuliny ludzkiej lub jej analogu). Trzeba także pamiętać, że po pewnym czasie (mimo wysiłków) część chorych może wymagać klasycznej intensywnej insulinoterapii.
Dzieciom chorym na cukrzycę typu 2 grożą zarówno powikłania mikro-, jak i makronaczyniowe. Z tego powodu konieczne jest prowadzenie diagnostyki w kierunku ich wczesnego wykrywania. Należy więc monitorować gospodarkę lipidową i regularnie mierzyć wartości ciśnienia tętniczego, a ich zaburzenia odpowiednio leczyć.

Profilaktyka
Analiza przebiegu klinicznego cukrzycy typu 2 występującej u dzieci i młodzieży wskazuje na celowość podjęcia działań profilaktycznych. Trzeba jednocześnie pamiętać, żeby objąć nimi nie tylko najmłodszych, ale też ich rodziców. Należy prowadzić szeroko pojętą edukację prozdrowotną w placówkach leczniczych, w szkołach i wszędzie tam, gdzie to możliwe. Bo żeby ograniczyć ryzyko zachorowania na cukrzycę, często wystarczy racjonalnie się odżywiać, nie unikać aktywności fizycznej, a także umieć radzić sobie ze stresem.