Leczenie łuszczycy – poznajcie nowe metody | wywiad

Rozmowa z prof. dr. hab. n. med. Witoldem Owczarkiem, kierownikiem Kliniki Dermatologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Co dziś wiemy o łuszczycy?

W ostatnich latach bardzo zmieniło się postrzeganie tej choroby. Wcześniej definiowana była jako przewlekła choroba skóry polegająca na nadmiernej proliferacji keratynocytów. Zatem traktowano ją jako schorzenie jednego narządu – skóry. Rozwój wiedzy i nowych technologii badawczych spowodowały, że obecnie łuszczyca traktowana jest jako ogólnoustrojowa choroba zapalna należąca do chorób autoimmunizacyjnych.

Poznajemy coraz lepiej mechanizmy immunologiczne, które leżą u podłoża tego schorzenia, identyfikujemy podatność genetyczną niektórych osób na tę chorobę oraz czynniki środowiskowe sprzyjające ekspresji fenotypowej. Wiemy już, że choruje nie tylko skóra, ale cały organizm. To wpłynęło na zmianę całej koncepcji leczenia łuszczycy. W związku z tym kreowany jest zupełnie nowy model terapeutyczny w odniesieniu do tego choroby.

Choruje cały organizm, a zatem należy leczyć całego pacjenta, nie tylko zmiany skórne.

Okazuje się, że chorzy na łuszczycę są bardziej podatni na różnego rodzaju choroby związane z ogólnoustrojowym procesem zapalnym. Należą do nich np. choroby związane z zespołem metabolicznym. U tych pacjentów stwierdzono także podwyższone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych oraz zgonów spowodowanych tymi chorobami. Dziś już wiemy, że mechanizm tworzenia się płytki łuszczycowej jest identyczny jak mechanizm powstawania blaszki miażdżycowej.

Czy predyspozycja genetyczna, powoduje częstsze rodzinne występowanie tej choroby?

Istnieją dziedziczone postaci łuszczycy, ale w przypadku tej choroby mamy do czynienia z dziedziczeniem poligenowym oraz ze zróżnicowaną penetracją genów, więc i stopień nasilenia choroby może być różny. Zidentyfikowano geny, które predysponują ich posiadaczy do łuszczycy, np. gen PSORS-1 zlokalizowany na 6 parze chromosomów autosomalnych. Szacuje się, że ten gen odpowiada za 35-50 procent genetycznej predyspozycji do łuszczycy (głównie dotyczy to 1 typu łuszczycy).

Trzeba pamiętać, że samo odziedziczenie genu nie determinuje jeszcze losu jego posiadacza. Działają tu także mechanizmy regulujące, które wpływają na postać choroby. Istnieją też korelacje między występowaniem łuszczycy a genami zgodności tkankowej HLA. Na tę chorobę zapadają nie tylko osoby z odziedziczoną skłonnością rodzinną. Część przypadków jest skutkiem mutacji de novo, czyli takiej, która zaszła u danego pacjenta. Pamiętajmy też, że aby doszło do rozwoju choroby, muszą zadziałać jakieś czynniki wyzwalające.

Jakie to są czynniki?

Jest bardzo wiele takich czynników środowiskowych. Na część z nich nie mamy wpływu, a części można starać się unikać. Jednym z czynników wyzwalających jest stres. Pod jego wpływem zmiany chorobowe zaostrzają się. Inną kategorię czynników wyzwalających stanowią ogólnoustrojowe ogniska infekcji, np. stomatologiczne. Dlatego chorzy na łuszczycę powinni dbać o to, by szybko leczyć wszelkie ogniska infekcji w organizmie.

Łuszczyca może być prowokowana także przez niektóre leki, np. beta-blokery albo przez leki przeciwbólowe zażywane w dużych ilościach. Także używki, alkohol i papierosy są czynnikami wyzwalającymi proces chorobowy. Istnieje zatem spora grupa bodźców środowiskowych, które u osoby predysponowanej genetycznie mogą wyzwolić proces immunologiczny, leżący u podłoża łuszczycy. Jest to bowiem choroba autoimmunizacyjna. U podłoża patomechanizmu łuszczycy leżą zaburzone mechanizmy obronne. Zamiast bronić przed szkodliwymi drobnoustrojami, skierowują się przeciwko samemu organizmowi.

Jaka jest częstość występowania tej choroby?

Na łuszczycę cierpi około 3 proc. populacji, zatem w Polsce mamy 700-800 tysięcy chorych, a na świecie 125 milionów! Z tego około 30 proc. pacjentów cierpi na umiarkowaną i ciężką postać tej choroby, która bardzo utrudnia codzienne funkcjonowanie.

Społeczna sytuacja chorego na łuszczycę jest bardzo trudna. Dlaczego tak jest?

Łuszczyca jest chorobą stygmatyzującą. Ci ludzie mają wyjątkowo obniżoną jakość życia i samoocenę, co sprawia, że częściej niż reszta populacji cierpią na depresję. Jak może się czuć człowiek, któremu inni nie chcą podać ręki? Chorobę tych pacjentów widać, budzi ona niechęć i lęk, czasem wręcz wstręt otoczenia. Zdrowi ludzie boją się zarazić, chociaż łuszczyca nie jest zakaźna.

Chory jest izolowany, wykluczony społecznie. Często nie może nawet wykonywać swoich obowiązków zawodowych. Jakość życia pacjenta z chorobą skóry jest znacznie gorsza niż osób cierpiących na ciężkie choroby ogólnoustrojowe, np. na cukrzycę, nadciśnienie czy choroby serca. Społeczeństwo inaczej postrzega choroby wewnętrzne i łatwiej akceptuje takich chorych niż osoby cierpiące na łuszczycę. Przypuszcza się, że istniejące przy łuszczycy mechanizmy immunologiczne wpływają na większą podatność tych pacjentów na depresję, a jednocześnie wyjątkowo niska jakość ich życia jeszcze to potęguje.

Samopoczucia chorego na łuszczycę nie poprawia świadomość, że cierpi na schorzenie przewlekłe.

Pacjentowi trudno jest zaakceptować, że cierpi na schorzenie, którego nie da się radykalnie wyleczyć i które wymaga od niego zmiany modelu życia. Co ciekawe, chorzy dość łatwo godzą się na to w przypadku ogólnoustrojowych chorób przewlekłych. Nie buntują się przeciwko konieczności przyjmowania leków do końca życia i akceptują różne ograniczenia w stylu życia, które narzuca im choroba. Natomiast w schorzeniach dotyczących skóry pacjent oczekuje wyleczenia. Po prostu nie chce mieć na skórze nieestetycznych, stygmatyzujących go zmian.

Tymczasem w tej chorobie okresy remisji i zaostrzenia zmian przeplatają się ze sobą. Taka jest natura łuszczycy. Na nieszczęście nadal pokutuje społeczne przeświadczenie, że leczenie jest nieskuteczne, gdy zmiany na skórze nie znikają. To powoduje, iż większość chorych w ogóle nie chodzi do lekarza i nie przyjmuje leków. Niektórzy pacjenci leczą się, ale przerywają terapię, bo uważają, że im nie pomaga. Tak jest na całym świecie, nie tylko w Polsce. Ci pacjenci nie biorą pod uwagę następstw nieleczenia łuszczycy. Nie wiedzą, że przez to narażają się na większe ryzyko zespołu metabolicznego, chorób serca, niealkoholowego stłuszczenia wątroby itd. Jest jeszcze dużo do zrobienia na polu edukacji samych chorych i społeczeństwa, by zmienić podejście do łuszczycy.

W wielu postaciach łuszczycy można uzyskać długotrwałe remisje i w tych okresach pacjenci nie wymagają leczenia. Natomiast w umiarkowanej i ciężkiej łuszczycy można i należy kontrolować przebieg choroby – podobnie jak to się robi w cukrzycy. Taka istotna zmiana mentalna w postrzeganiu łuszczycy musi zajść zarówno w świadomości lekarzy, jak i chorych.

Tempo życia powoduje, że pacjenci oczekują szybkich i spektakularnych efektów terapii. Czy medycyna może to im zapewnić?

Coraz mniej chorych ma czas, żeby miesiącami leczyć się w szpitalach i sanatoriach. Leczenie łuszczycy polega na tym, by zminimalizować zmiany na skórze i doprowadzić do remisji choroby, a potem utrzymać tę remisję jak najdłużej, żeby pacjent mógł normalnie funkcjonować.

Jakie sa metody leczenia?

Leczenie dobiera się do typu i postaci choroby oraz lokalizacji zmian na skórze, uwzględniając przy tym tryb życia, sytuację zawodową i społeczną chorego. Mamy całkiem sporo możliwości terapeutycznych. W zależności od typu łuszczycy stosujemy leki miejscowe (m.in. maści sterydowe w połączeniu z witaminą D), fototerapię oraz ogólne leki klasyczne – przeciwzapalne i immunosupresyjne (acytretyna, cyklosporyna, metotreksat). Możemy zdecydować się na monoterapię lub na terapię skojarzoną, czyli na połączenie różnych metod. To leczenie jest w wielu przypadkach efektywne i przynosi pożądaną poprawę. Istnieją jednak takie postaci choroby, w których mimo zastosowania wymienionych wyżej metod nie udaje się kontrolować procesu chorobowego.

W sukurs przyszedł nam postęp medycyny, który spowodował powstanie dwóch nowych grup leków umożliwiających nowoczesną terapię. Jedna z tych grup to leki chemiczne, tzw. małe molekuły (głównie inhibitory pewnych enzymów), które wnikając do wnętrza komórek, zmieniają biochemiczne mechanizmy komórkowe i powodują modyfikację funkcjonowania, bądź apoptozę komórki. Są to leki doustne.

Druga grupa to leki biologiczne (terapia celowana) z użyciem przeciwciał monoklonalnych, które – łącząc się z pewnym czynnikiem – powodują jego zniszczenie lub inaktywację, a przez to zahamowanie patomechanizmu łuszczycy. Te leki podawane są w iniekcjach.

To oznacza, że dokonał się znaczny postęp w leczeniu łuszczycy?

Dziś wiemy znacznie więcej o patogenezie tej choroby. Wiedzę tę uzyskaliśmy dzięki poznaniu biomarkerów biorących udział w rozwoju i przebiegu procesu chorobowego u pacjentów chorych na łuszczycę. Postęp w zakresie medycyny podstawowej pozwolił na zbadanie patomechanizmów choroby oraz umożliwił powstanie nowych technologii i nowych leków. Mamy teraz więcej celów terapeutycznych, a to umożliwia lepsze kontrolowanie przebiegu łuszczycy.

Czy można mówić już o przełomie?

Od pewnego czasu mamy już leki biologiczne, które działają na TNF-α, interleukinę 12 i 23 oraz 17A, wybiórczo blokując te białka uczestniczące w procesie zapalnym leżącym u podłoża łuszczycy. Ostatnio pojawił się też nowy lek – iksekizumab. Został on zarejestrowany w krajach Unii Europejskiej w kwietniu br. Jest to przeciwciało monoklonalne, które wiąże się z interleukiną 17, inaktywując ją. A stwierdzono, że IL-17A odgrywa zasadniczą rolę w sterowaniu nadmierną proliferacją limfocytów Th17, odpowiadających za szybki rozwój reakcji zapalnej powodującej proces łuszczycowy.

Jeśli chodzi o technologię uzyskania leku, to mieści się ona w dotychczasowej koncepcji tworzenia leków biologicznych skierowanych przeciwko substancjom kontrolującym proces zapalny. Jest już kilka takich preparatów. Natomiast mówienie o przełomie w odniesieniu do iksekizumabu jest uzasadnione ze względu na jego skuteczność w leczeniu łuszczycy. Blokowanie interleukiny 17 daje naprawdę spektakularne efekty terapeutyczne, co obserwowano również wcześniej w trakcie leczenia secukinumabem. Widać to w wynikach PASI u pacjentów, którym podawano te leki.

Co to jest PASI?

PASI (Psoriasis Area nad Severity Index) to wskaźnik zasięgu i stopnia ciężkości procesu chorobowego w łuszczycy (ocenia się rozległość zmian i określone elementy morfotyczne wykwitu). Miarą PASI posługują się lekarze, by określić procent redukcji nasilenia choroby. Na przykład PASI 75 oznacza 75-proc. redukcję nasilenia łuszczycy u pacjenta w porównaniu z oceną wyjściową, a PASI 100 oznacza redukcję 100-procentową, czyli całkowite ustąpienie objawów skórnych. Leki blokujące IL-17 w większym odsetku dają PASI 90 i PASI 100, niż dotychczas dostępne leki. Na podstawie badań klinicznych przeprowadzonych w 21 krajach można powiedzieć, że leki blokujące interleukinę 17 mają przewagę nad preparatami inaktywującymi inne cytokiny.

W badaniach klinicznych III fazy po 12 tygodniach kuracji u 78-90 proc. pacjentów, którym podawano iksekizumab, uzyskano PASI 75, a u 41 proc. pacjentów stwierdzono PASI 100, czyli całkowite oczyszczenie skóry. Oczywiście nie oznacza to całkowitego wyleczenia, tylko skuteczne opanowanie objawów łuszczycy. Jakkolwiek ciągle pozostaje 10-, 20-proc. grupa chorych, u których nie osiągamy efektu terapeutycznego, to jednak terapia za pomocą iksekizumabu daje obiecujące wskaźniki.

Rozmawiała Marta Maruszczak