Konstrukcja i znaczenie badań klinicznych

Badania kliniczne można podzielić na te, w których zastosowano randomizację i te, w których tej metody nie wykorzystano lub z etycznych powodów jej użycie jest niemożliwe. Najbardziej wiarygodne są jednak randomizowane badania kliniczne.

Badania naukowe służą naukowcom do poznawania otaczającego świata i przybliżania informacji na jego temat. Podstawową rzeczą jest określenie, co będzie badane, czyli jakie zjawisko naukowcy chcą poznać. Odpowiedź na to pytanie determinuje bowiem dalsze postępowanie. Pozwala badaczom zaprojektować i ustalić odpowiedni typ badań.

Rodzaje badań
Najbardziej ogólnie badania naukowe można podzielić na dwie grupy. W tym podziale czynnikiem różnicującym jest możliwość kontrolowania przebiegu eksperymentu. A więc mamy badania, które nie podlegają kontroli (czyli badania obserwacyjne) oraz badania kontrolowane (czyli kliniczne). Z kolei badania kliniczne dzielą się na te, w których zastosowano randomizację i te, w których tej metody nie wykorzystano lub z etycznych powodów jej użycie jest niemożliwe.

Najbardziej wiarygodne są jednak randomizowane badania kliniczne. I właśnie te postaram się opisać (bez nadmiernego zagłębiania się w zawiłości statystyki, których rozległość przekracza ramy tego artykułu).

Przypadek – jedyny pożądany czynnik zakłócający
Randomizacja to sposób przydzielenia podmiotów biorących udział w badaniu do grup badanych. Istotą tej techniki jest, aby jedynym czynnikiem wpływającym na obecność ich w określonej grupie był przypadek. Zakładając, że „ślepy los” rządzi obecnością w odpowiedniej grupie, skład „jakościowy” obu grup powinien być zbliżony. To znaczy, że obie grupy nie powinny się różnić istotnymi cechami, mogą natomiast różnić się ilościowo. Można tak przeprowadzić proces randomizacji podmiotów badania, że grupa badana będzie dwa razy większa od grupy kontrolnej – przy zachowaniu porównywalności cech krytycznych pomiędzy tymi grupami. Czyli chodzi o to, że mimo, iż grupy będą się różniły pod względem liczebności, to jakościowo będą homogenne.

Warto przypomnieć jeszcze, że grupa kontrolna to zbiorowość podmiotów badania, dla których zastosowano interwencje o dobrze poznanej i udokumentowanej skuteczności lub placebo. Grupa badana to zbiorowość podmiotów badania, dla której zastosowano interwencje o udokumentowanym bezpieczeństwie (badania II fazy), ale jeszcze niepotwierdzonej skuteczności.

Potrzebne zaślepienie
Kolejną, bardzo istotną techniką stosowaną w badaniach klinicznych, jest metoda zaślepienia lub inaczej maskowania. Zasadniczo ma ona na celu ograniczenie wpływów czynników zakłócających na sposób przeprowadzania eksperymentu. Zaślepieniu może zostać poddany np. tylko podmiot badania.

Mamy wtedy do czynienia z badaniem randomizowanym z pojedynczym zaślepieniem. Chorzy w takim badaniu nie wiedzą, czy znajdują się w grupie badanej, czy w grupie kontrolnej – czyli czy przyjmują badany w tym eksperymencie preparat (o ile jest to badanie lekowe), czy preparat o udokumentowanej skuteczności. Technika ta ogranicza wpływ zakłócającego czynnika wynikającego z nastawienia chorego do stosowanego preparatu. Badacze przeprowadzający eksperyment mają pełną wiedzę na temat przyporządkowania chorych do odpowiednich grup.

Badanie randomizowane z po­d­wójnie ślepą próbą to eksperyment, w którym ani pacjent uczestniczący w badaniu, ani badacz, nie mają wiedzy na temat przyporządkowania chorych do grupy badanej i kontrolnej. Ta konstrukcja badania zwiększa prawdopodobieństwo traktowania chorych w obu grupach jednakowo. To z kolei zwiększa szansę na uzyskanie rzeczywistego wyniku badania, bez przeszacowania jego wartości. Badacz, najczęściej lekarz, z uwagi na brak wiedzy o alokacji chorych w grupach badania, nie może wpływać np. na stosowanie dodatkowych leków czy badań diagnostycznych.

Czy są możliwości zwiększenia wiarygodności uzyskiwanych wyników w tak skonstruowanych badaniach? Szansą na to jest potrójne zaślepienie w badaniu. Procesowi temu zostaje poddany chory uczestniczący w eksperymencie, badacz prowadzący badanie oraz analityk, który analizuje „surowe” dane i na tej podstawie wyciąga wnioski.

Rezultat badania
Jak już wspomniałem, istotnym czynnikiem warunkującym kons­trukcję badania jest postawione py­tanie badawcze i jego cel. Wyróżniamy dwa główne typy badań, w zależności od celu eksperymentu. Mogą być to badania typu superiority. Wykazują one wyższość badanej interwencji (może nią być skuteczność substancji leczniczej, procedura medyczna czy programu profilaktycznego) nad interwencją aktualnie uznawaną za standard postępowania lub najbardziej dostępną. Drugim typem są badania non-inferiority. Ich celem jest udowodnienie, że aktualnie badana interwencja nie jest gorsza od powszechnie stosowanego standardu. Taka konstrukcja daje przyzwolenie na uznawanie, jako równoważnych, wyników nieznacznie gorszych w grupie badanej od uzyskiwanych w grupie kontrolnej, o ile jednak wartość tych wyników nie przekracza z góry zaplanowanej granicy (non inferiority margin). Potocznie można powiedzieć, że jeśli wyniki w grupie badanej nie są gorsze np. o 20 proc. od wyników uzyskiwanych w grupie kontrolnej, to interwencja w grupie badanej nie jest gorsza od interwencji w grupie kontrolnej. Mylnie jest to niekiedy interpretowane jako równoważność obu interwencji.

W chwili obecnej w piśmiennictwie naukowym częściej spotyka się tę drugą konstrukcję badań. Przyczyna jest prosta. Do udowodnienia, iż badana interwencja nie jest gorsza od standardu, potrzebna jest mniejsza grupa badanych. A co za tym idzie, badania kliniczne (i tak bardzo kosztowne) są po prostu tańsze.