Jak zapobiec amputacji?

Wywiad z dr. n. med. Maciejem Koselakiem, specjalistą leczenia zespołu stopy cukrzycowej z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Naczyniowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Jakich zasad należy przestrzegać, aby nie dopuścić do powikłań stopy cukrzycowej?

Dla chorych na cukrzycę i dla prowadzących lekarzy istotne jest to, aby zmniejszyć dynamikę narastania zmian mikroangiopatycznych, a w konsek­wencji do pojawiania się zmian destrukcyjnych w tkankach kończyn dolnych. Najważniejszym czynnikiem prowadzącym do zmian naczyniowych jest hiperglikemia. Dlatego też pierwszą i najważniejszą zasadą diabetyka jest normalizacja glikemii, a później dbanie o kondycję wszystkich tkanek budujących kończyny dolne.

Profilaktyka, wczesne leczenie i świadomość skutków mogą opóźnić powikłania cukrzycy. Na jakie pierwsze objawy należy zwrócić uwagę, aby nie przegapić tego właściwego momentu?
Choremu trudno ocenić stan kliniczny swoich kończyn. Ocena ta jest zaburzona głównie przez polineuropatię cukrzycową. Powoduje ona podwyższenie progu bólowego; chory odczuwa ból dopiero wtedy, gdy w tkankach występują już nieodwracalne zmiany.

Najczęstszym błędem chorych na cukrzycę jest chodzenie w odkrytym obuwiu. Wtedy nawet kamyk z ostrymi krawędziami może uszkodzić tkanki stopy, a pacjent nawet tego nie poczuje. Następnie może dojść do zakażenia, włącznie z ropowicą stopy. Często zmiany te są wskazaniem do odjęcia kończyny. Dlatego też istotne jest częste oglądanie stóp i jak najszybsze zgłaszanie się do lekarza w chwili stwierdzenia nawet najmniejszego otarcia naskórka.

Jak już dojdzie do powikłania, to skóra staje się cienka, sucha, łuszcząca się, pozbawiona owłosienia. Jak należy pielęgnować taką skórę?

Skóra staje się cienka i delikatna, ale miejscami może być przerośnięta i zrogowaciała. Pielęgnacja uzależniona jest od stopnia zmian destrukcyjnych. Przy mniej nasilonych zmianach należy myć stopy w ciepłej wodzie z dodatkiem mydła, pamiętając, aby taka kąpiel nie trwała zbyt długo, ponieważ może to prowadzić do maceracji skóry. Przez tak zmienioną skórę łatwo przenikają bakterie i grzyby.

Po umyciu delikatnie osuszamy stopy ręcznikiem (przez dotykanie, a nie tarcie), także w przestrzeniach międzypalcowych. Jeżeli dojdzie do uszkodzenia skóry, należy zastosować środki odkażające. Następnie należy zadbać o właściwe natłuszczenie skóry. Poprawiamy w ten sposób jej właściwości fizyczne, przede wszystkim elastyczność.

Zrogowaciałego naskórka nie wolno usuwać samemu, należy zo­s­ta­wić to profesjonalistom. Nadmierne rogowacenie może być spowodowane deformacjami kostnymi obserwowanymi w płaskostopiu. W przypadku modzeli należy rozważyć zastosowanie wkładek ortopedycznych wyrównujących fizjologiczne krzywizny stopy.

A paznokcie?

U chorych z zaburzeniami w obrębie mikrokrążenia dochodzi najczęściej do przerostu, przebarwień i deformacji płytek paznokciowych. Pielęgnacja powinna być prowadzona przez podologa lub doświadczoną kosmetyczkę.

Jak radzić sobie ze zmniejszonym czuciem bólu, temperatury i dotyku w chorej nodze?

Chorzy z polineuropatią cukrzycową powinni być leczeni przez neurologów. Leczenie i sposób dbania o kończyny zależą od stopnia zaawansowania zmian w układzie nerwowym.

Czasem w okolicy pięty i na innych wystających częściach stopy pojawiają się liczne pęknięcia z towarzyszącymi ogniskami martwicy i owrzodzeniami. Jak pielęgnować te miejsca?

Chory z nadmiernie rogowaciejącym naskórkiem w obrębie części podeszwowej stóp lub z zespołem pękających pięt wymaga takiego leczenia, jak w przypadku ran przewlekłych. Stosuje się więc opatrunki, które rozmiękczają zrogowaciały naskórek, zabezpieczają przed penetracją bakterii i leczą pęknięcia. Z moich obserwacji wynika, że opatrunki hydrofibrynowe czy hydrokoloidowe, stosowane osobno lub razem, dają bardzo dobre wyniki. Jeżeli w miejscu pęknięcia zrogowaciałego naskórka stwierdzamy martwicę z wydobywającą się treścią ropną, stosujemy leczenie kompleksowe.

Współtowarzysząca zespołowi stopy cukrzycowej neuropatia powoduje, że rany i owrzodzenia goją się znacznie gorzej. Jakich leków i kosmetyków należy w takich przypadkach używać?

Owrzodzenia u chorych z neuropatią mają nieco inny charakter i inną lokalizację niż w zespole stopy cukrzycowej niedokrwiennej lub w mieszanym zespole stopy cukrzycowej. Polineuropatia powoduje nieprawidłowe ustawienie kości stopy i deformacje stawów stopy. Następstwem tego jest pojawianie się, głównie po stronie podeszwowej, w okolicach stawu śródstopno-paliczkowego 2 lub 3 głębokich owrzodzeń, którym towarzyszy martwica główki kości śródstopia. W takim przypadku konieczne jest leczenie operacyjne. Dalsza opieka polega na właściwym dobraniu wkładek ortopedycznych i pielęgnacji skóry podeszwy stopy. Są również specjalne kosmetyki przeznaczone do kompleksowej pielęgnacji stóp.

Stopniowo postępujące odwapnienie i zaburzenia w unerwieniu stawów prowadzą do ich trwałej deformacji. Czy są jakieś metody opóźniające to stadium?

Aby zastosować jakiekolwiek leczenie, należy wykonać badania diagnostyczne układu kostnego w celu oceny stopnia jego degeneracji. Musimy jednak pamiętać, że przez całe życie dochodzi do przebudowy kości.

Aby wzmocnić układ kostny, należy prowadzić umiarkowaną aktywność fizyczną. Należy również pamiętać, że u chorych na cukrzycę może występować zmniejszone wchłanianie jelitowe. Dlatego właściwie dobrana dieta oraz preparaty zawierające wapń są istotnym elementem w prowadzeniu diabetyka. Kiedy pacjent je za mało produktów bogatych w wapń, zmusza osteocyty do wyrzucania wapnia z kości do krwi. W ten sposób dochodzi do osłabienia kości, co grozi samoistnymi złamaniami.

Jak często chory z powikłaniami stopy cukrzycowej powinien odwiedzać lekarza?

Zależy to od nasilenia zmian patologicznych w obrębie stopy. Początkowo chory musi codziennie zgłaszać się do lekarza w celu obserwacji dynamiki zmian i oceny skuteczności leczenia. Później odstępy między kolejnymi wizytami zależą od postępu gojenia owrzodzeń. Dzięki nowoczes­nym, aktywnym opatrunkom okres kolejnych wizyt można wydłużyć.

Opatrunki właściwie dobrane przez doświadczonego lekarza chory może sam zmieniać i zgłaszać się na wizyty kontrolne co 2-3 tygodnie, a po wyleczeniu co 2-3 miesiące. W przypadku pojawienia się jakichkolwiek niepożądanych objawów należy jak najszybciej zgłosić się do lekarza.

Jak powinna wyglądać opieka nad chorym po amputacji kończyny?

Cukrzyca jest chorobą nieuleczalną i postępującą, mogącą doprowadzić nawet do ciężkiej depresji. Odjęcie kończyny może nasilić ten stan i w tym przypadku pomoc psychiatryczna jest bardzo potrzebna. Bez względu na wysokość odjęcia chory wymaga również rehabilitacji w specjalistycznym ośrodku. Pozwoli ona na przystosowanie się do nowych warunków chodzenia na protezie.

Dziękuję za rozmowę.