Hipoglikemia przemilczany problem

Według danych Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą, 81 proc. pacjentów chorych na cukrzycę typu 2 nie informuje lekarzy o epizodach hipoglikemii. Jedna trzecia nigdy nie rozmawiała na ten temat z lekarzem, mimo iż prawie połowa z nich obawia się hipoglikemii.

Sygnałami, które wysyła organizm, gdy poziom cukru niebezpiecznie się obniży (poniżej 50 mg%), są objawy neurowegetatywne (uczucie głodu, poty, drżenie mięśniowe, bladość), neurologiczne (zniesienie niektórych odruchów, drgawki, zaburzenia czucia, a także przemijające niedowłady) oraz objawy psychiatryczne (stany podniecenia lub depresji, halucynacje, podobne do tych występujących w schizofrenii). Do tego dochodzą bóle głowy, uczucie kołatania serca, zaburzenie widzenia, senność, splątanie, aż do śpiączki włącznie.

Przyczyny problemu
U ludzi zdrowych stany hipoglikemii mogą występować sporadycznie: po schudnięciu, intensywnym wysiłku fizycznym, czy też wskutek głodzenia.

W różnicowaniu przyczyn obniżonego poziomu cukru należy uwzględnić rzadsze, ale poważne przyczyny: wyspiaka trzustki wydzielającego insulinę, niektóre postacie raków trzustki, jak i nowotworów pozatrzustkowych (np. rak pierwotny wątroby, międzybłoniak opłucnej, rak żołądka i jelita), niektóre choroby żołądka i jelit (zespół Zollingera-Ellisona, rzadziej choroba wrzodowa), choroby miąższowe wątroby, a także niedoczynność przedniego płata przysadki lub kory nadnerczy. Niekiedy także trzeba wykluczyć ciążę.

W pierwszej kolejności warto sprawdzić, czy zaburzone wydzielanie insuliny (dysinsulinizm) nie jest wynikiem wczesnej cukrzycy albo też zwiększonego wydzielania insuliny (hiperinsulinizm) w przebiegu otyłości.

U chorych z cukrzycą typu 2 sytuacje doprowadzające do spadku poziomu cukru są podobne, jak u osób zdrowych: nadmierny wysiłek fizyczny lub niespożycie posiłku. Jednak podczas stosowania intensywnej insulinoterapii ryzyko hipoglikemii jest zwiększone. Główną przyczyną jest źle dostosowana dawka leku: insuliny, pochodnej sulfonylomocznika lub glinidu.

Z sondażu przeprowadzonego przez Europejskie Towarzystwo Badań nad Cukrzycą wynika, że wielu pacjentów nie zna przyczyn występowania hipoglikemii. Prawie połowa chorych nie wie, że hipoglikemię może spowodować pominięcie porannego posiłku, a 54 proc. diabetyków nie jest świadomych, że do spadku poziomu cukru może przyczynić się nadmierny wysiłek fizyczny.

Ponad połowa badanych pacjentów z cukrzycą typu 2 nie wiedziała, że hipoglikemię mogą spowodować niektóre leki przeciwcukrzycowe, a 22 proc. pacjentów uważało, że lekarz nie jest w stanie im pomóc. Z kolei 80 proc. lekarzy biorących udział w sondażu stwierdziło, że trzy czwarte pacjentów z cukrzycą typu 2 nie informuje ich o wystąpieniu epizodów hipoglikemii. Dlatego leczenie tych pacjentów jest trudne.

Doraźne Leczenie hipoglikemii
W przypadkach stanów łagodnej hipoglikemii chory najczęściej sam potrafi ją opanować. Spożycie prostych węglowodanów lub zawierających je pokarmów czy płynów powinno rozwiązać problem. Jednak, aby nie dopuścić do nawrotu hipoglikemii, chory powinien spożyć węglowodany złożone. Ważne jest, by wiedział, że powinien nosić przy sobie cukierki lub słodki napój. Zaleca się także kontrolny pomiar poziomu cukru w odstępie godziny od epizodu hipoglikemii.

W umiarkowanej lub ciężkiej hipoglikemii zalecana jest hospitalizacja. Gdy chory nie stosuje leków doustnych, a także nie jest pod wpływem alkoholu, podaje się glukagon 1-2 mg i.m. W przypadku śpiączki stosuje się wlew dożylny glukozy (roztwór 20%), nawet 80-100 ml. Po odzyskaniu przytomności przez pacjenta wskazane jest doustne podawanie węglowodanów i monitorowanie glikemii.

W leczeniu długoterminowym oraz w zapobieganiu hipoglikemii bardzo ważne jest ustalenie jej przyczyny. Bierze się pod uwagę: model żywienia, dawki insuliny, lub – w przypadkach pojawiania się obniżonego stężenia glukozy o stałej porze – leki doustne. Jeśli hipoglikemia pojawia się sporadycznie, należy ustalić, czy pacjent: zjada regularnie posiłki, prawidłowo wstrzykuje insulinę, spożywa alkohol, nie wykonuje nadmiernego wysiłku fizycznego. Występowanie hipoglikemii nie powinno skłaniać do rezygnacji z osiągnięcia kryteriów wyrównania cukrzycy, lecz do weryfikacji stosowanego leczenia.

Bezpieczne leki
Obawy pacjentów przed stanem niedocukrzenia są częste. Różne badania wykazują, że ponad 40 proc. chorych boi się występowania hipoglikemii. Które leki przeciwcukrzycowe są więc bezpieczne?

Pochodne sulfonylomocznika (np. tolbutamid, chlorpropamid, glibenklamid, glipizyd, gliklazyd, glikwidon, glimepiryd) mogą wywoływać nawet ciężką hipoglikemię. Z kolei leki zwiększające wydzielanie insuliny – glinidy (repaglinid, nateglinid) powodują na ogół stany umiarkowanej hipoglikemii. Metformina – pochodna biguanidu – jest jednym z leków, które w monoterapii nie wywołują nagłych i gwałtownych spadków poziomu cukru, ponieważ powoli zmniejszają glikemię.

Podobnie nie obserwuje się hipoglikemii podczas leczenia akarbozą – inhibitorem α-glukozydazy, lekiem stosowanym u chorych na cukrzycę typu 2 we wczesnej fazie choroby, jeśli samo stosowanie diety nie jest wystarczające.

Najnowsze leki w terapii cu­krzycy typu 2 to leki inkretynowe, które prawie nie wywołują stanów hipoglikemii. Dzieli się je na dwie grupy. Pierwsza to analogi GLP‑1, naśladujące działanie inkretyn, hormonów wydzielanych w jelitach pod wpływem posiłku i pobudzających produkcję insuliny w trzustce. Podaje się je w postaci podskórnej. Drugą grupę stanowią inhibitory DPP-4 lub gliptyny stosowane doustnie, które hamują rozkład naturalnych ludzkich inkretyn. Pierwszy lek z tej grupy – sitagliptyna
– może być stosowany w kombinacji z innymi lekami na cukrzycę oraz z insuliną.

Nowe terapeutyki otrzymały już pozytywną rekomendację Agencji Oceny Technologii Medycznych (AOTM), na razie jednak nie znalazły się na liście refundacyjnej.

Najnowsze leki w terapii cukrzycy typu 2 to leki inkretynowe, które prawie nie wywołują stanów hipoglikemii.