Zgoda pacjentów przypadki szczególne (część 2)

Kontynuując rozważania dotyczące szczególnych przypadków wyrażania zgody przez pacjentów, nie sposób pominąć sytuacji związanych z zabiegami transplantacji, chirurgii plastycznej (estetycznej) czy też operacyjnej zmiany płci.

Transplantacja
Zabiegi transplantacyjne są często jedyną szansą na uratowanie życia ludzkiego. Postępujące w ogromnym tempie nauka i technika medyczna, oferują coraz nowocześniejsze metody dokonywania przeszczepów i objęcie tego typu zabiegami te części organizmu ludzkiego, które dotychczas uważano za nietransplantacyjne.

Za rodzące obawę trzeba jednak uznać informacje publikowane przez Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne do spraw Transplantacji „Poltransplant”. W biuletynie z 2010 r.1 „Poltransplant” wskazuje, że w ostatnich trzech latach wskaźnik identyfikacji dawców narządów w Polsce jest niski. W 2009 r. pobrano narządy do przeszczepu od 420 dawców zmarłych i 45 dawców żywych, co umożliwiło dokonanie 1102 zabiegów transplantacyjnych. W tym okresie liczba oczekujących na przeszczep wynosiła 3399 chorych. Oznacza to, że zabiegi wykonano tylko u 1/3 oczekujących. Trochę lepiej prezentują się wstępne statystyki za rok 2010 (do listopada), gdzie liczba pobrań wyniosła 1182, od 471 dawców zmarłych2. Nadal nie są to jednak dane optymistyczne, zwłaszcza gdy zostaną porównane z wynikami innych krajów UE3.

Aktem normatywnym regulującym ogólnie kwestie związane z przeszczepami, jest ustawa z dnia 1 lipca 2005 r. – o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów4 (dalej: UT). Ustawa ta przyjmuje podział zabiegów transplantacji, wyróżniając pobieranie komórek, tkanek lub narządów ze zwłok ludzkich (ex mortuo) lub od żywych dawców (ex vive). W zależności od rodzaju interwencji medycznej, stosuje się odpowiedni sposób uzyskiwania zgody na jej dokonanie.

W przypadku przeszczepów ex mortuo wyróżnia się w ustawodawstwach trzy odmienne sposoby prawnego ujęcia zgody na pobieranie narządów z ludzkich zwłok: formalna zgoda przyszłego dawcy wyrażona za życia; zgoda rodziny zmarłego; domniemana zgoda (możliwość wyrażenia sprzeciwu za życia)5.

Przepis art. 5 ust. 1 UT wskazuje, że pobrania komórek, tkanek lub narządów ze zwłok ludzkich w celu ich przeszczepienia można dokonać, jeżeli osoba zmarła nie wyraziła za życia sprzeciwu. Jednocześnie, w przypadku małoletniego lub innej osoby, która nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych, prawodawca dopuszcza wyrażenie sprzeciwu zastępczego przez przedstawiciela ustawowego. W przypadku małoletniego powyżej lat szesnastu, sprzeciw może wyrazić również ten małoletni. Takie uregulowanie rodzi wątpliwości interpretacyjne. Powstaje bowiem pytanie, czy w tych okolicznościach wystarcza sprzeciw wyrażony wyłącznie przez małoletniego powyżej lat szesnastu, czy też konieczny jest również sprzeciw złożony przez przedstawiciela ustawowego tej osoby. Mimo kontrowersyjnego literalnego brzmienia powyższego przepisu, podzielić należy zdanie części doktryny stwierdzającej, że sprzeciw taki jest wystarczający i nie jest wymagany sprzeciw podwójny (łącznie z przedstawicielem ustawowym)6.

Sprzeciw jest jednostronnym oświadczeniem woli przyszłego dawcy, i dla swej skuteczności winien być wyrażony w jednej z ustawowo określonych form. Przepis art. 6 ust. 1 UT wyróżnia trzy odmienne formy sprzeciwu: wpis w centralnym rejestrze sprzeciwów7; oświadczenie pisemne zaopatrzone we własnoręczny podpis; oświadczenia ustne złożone w obecności co najmniej dwóch świadków, pisemnie przez nich potwierdzone.

Sprzeciw może zostać w każdej chwili przez dawcę (przedstawiciela ustawowego dawcy) odwołany w jednej z form właściwych dla jego wyrażenia. Przepis art. 10 UT nakłada na lekarza lub osobę przezeń upoważnioną obowiązek zasięgnięcia informacji przed przystąpieniem do zabiegu pobrania komórek, tkanek lub narządów od osoby zmarłej, czy w centralnym rejestrze sprzeciwów nie został dokonany wpis a także ustalenia, czy sprzeciw nie został wyrażony w innej dopuszczalnej formie.

Ustawodawca odmiennie ujmuje kwestię zgody na zabiegi przeszczepów ex vivo. UT wymaga w tych przypadkach wyrażania zgody zarówno przez dawcę, jak i biorcę. Nie istnieje domniemanie zgody którejkolwiek z tych osób. Zgodnie z przepisem art. 12 ust. 1 UT komórki, tkanki lub narządy mogą być pobierane od żywego dawcy w celu przeszczepienia innej osobie – co do zasady – w przypadku, gdy pobranie następuje na rzecz krewnego w linii prostej, rodzeństwa, osoby przysposobionej lub małżonka. Do oceny rzeczywistej zasadności i celowości transplantacji od określonego dawcy zobowiązani są lekarze pobierający i przeszczepiający organy określonemu biorcy na podstawie aktualnego stanu wiedzy medycznej. Zabieg powinien być również poprzedzony niezbędnymi badaniami lekarskimi, ustalającymi, czy jego ryzyko nie wykracza poza przewidywane granice dopuszczalne dla tego rodzaju zabiegów i nie upośledzi w istotny sposób stanu zdrowia dawcy.

UT nakłada obowiązek szczegółowego i pisemnego poinformowania dawcy – jeszcze przed wyrażeniem przez niego zgody – o rodzaju zabiegu, ryzyku związanym z tym zabiegiem i o dających się przewidzieć następstwach dla jego stanu zdrowia w przyszłości. Obowiązek ten musi być dochowany kumulatywnie przez dwóch lekarzy: lekarza wykonującego zabieg oraz przez innego lekarza, niebiorącego bezpośredniego udziału w zabiegu. Ratio legis takiego unormowania polega na wzmożonej ochronie kandydata na dawcę, na skutek zaostrzenia formy obowiązku informacyjnego oraz nałożenie tego obowiązku także na specjalistę, który nie będzie przeprowadzał zabiegu przeszczepienia, zapewniając w ten sposób zwiększony obiektywizm przekazywanych informacji8.

Zgoda na przeszczep może być wyrażona dobrowolnie przez dawcę mającego pełną zdolność do czynności prawnych, przed lekarzem, i w formie pisemnej, a także wskazywać określonego biorcę. Jednocześnie kandydat na dawcę musi być przed wyrażeniem zgody uprzedzony o skutkach dla biorcy, wynikających z wycofania zgody na zabieg pobrania, związanych z ostatnią fazą przygotowania biorcy do wykonania przeszczepu.

Kandydat na biorcę powinien być poinformowany o ryzyku związanym z zabiegiem pobrania komórek, tkanek lub narządu oraz o możliwych następstwach pobrania dla stanu zdrowia dawcy. Potencjalny biorca musi też wyrazić zgodę na przyjęcie komórek, tkanek lub narządu od konkretnego (wyraźnie wskazanego) dawcy. Wymóg wyrażenia zgody na przyjęcie przeszczepu od określonego dawcy nie dotyczy szpiku lub innych regenerujących się komórek i tkanek. Ponadto, w zakresie zgody i obowiązków informacyjnych wobec pacjentów, pełne zastosowanie mają reguły ogólne, wskazane w przepisach ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. – O zawodach lekarza i lekarza dentysty9 (dalej: UZL).

Zaznaczyć trzeba, że przepisy UT dopuszczają występowanie w roli dawcy osób małoletnich. Sytuacja taka jest możliwa jedynie, gdy zachodzi bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, którego nie można uniknąć w inny sposób, niż przez dokonanie przeszczepu szpiku lub komórek krwiotwórczych krwi obwodowej. Dawcą może być wtedy małoletni, niemniej jedynie na rzecz rodzeństwa, i jeżeli nie spowoduje to dającego się przewidzieć upośledzenia sprawności jego organizmu. Pobranie szpiku lub komórek krwiotwórczych krwi obwodowej od małoletniego, który nie posiada pełnej zdolności do czynności prawnych, może być dokonane tylko za zgodą przedstawiciela ustawowego po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego. Zastrzega się jednak, że w przypadku, gdy dawcą szpiku jest małoletni powyżej lat trzynastu, wymagana jest także jego zgoda.

Poza powyższymi przypadkami, UT dopuszcza dokonywanie zabiegów transplantacji od żywego dawcy na rzecz osoby niebędącej krewnym, osobą przysposobioną lub małżonkiem. W takich okolicznościach wymagana jest zgoda sądu rejonowego, właściwego ze względu na miejsce zamieszkania lub pobytu dawcy, wydana po wysłuchaniu wnioskodawcy oraz po zapoznaniu się z opinią Komisji Etycznej Krajowej Rady Transplantacyjnej.

Zabiegi chirurgii plastycznej
Ostatnie kilkanaście lat przyniosło prawdziwy rozkwit chirurgii plastycznej (w tym estetycznej) w Polsce. Powszechnie dostępne stały się zabiegi, mające na celu upiększenie niezadowolonych ze swego wyglądu pacjentów. Należy jednak zaznaczyć, że przez zabiegi dokonywane w ramach chirurgii plastycznej uznaje się również zabiegi operacyjne, mające na celu przywrócenie wyglądu pacjentów zmienionego na skutek różnych okoliczności (np. wypadków lub chorób) – tzw. leczenie rekonstrukcyjne. Zarówno w przypadku zabiegów stricte kosmetycznych, jak i zabiegów estetycznych o charakterze leczniczym, wobec braku prawnych regulacji szczegółowych, konieczne jest zachowanie wszelkich zasad ogólnych wynikających z UZL, związanych z uzyskaniem zgody na interwencję lekarską (medyczną, specjalistyczną). Jak zaznacza Sąd Najwyższy w orzeczeniu z 5 września 1980 r. „wymaganie zgody pacjenta na podjęcie zabiegu operacyjnego wyłącznie dla celów estetycznych (polepszenia wyglądu zewnętrznego) jest zachowane tylko wtedy, gdy zostanie on uprzednio dostatecznie poinformowany także o szczególnych – czyli wszelkich mniej lub bardziej możliwych do przewidzenia – skutkach interwencji, niestwarzającej dla niego ryzyka wyższego od przeciętnego”10. Mając pełnię wiedzy o planowanym zabiegu, pacjent musi wyrazić na niego zgodę dobrowolnie, świadomie i najlepiej pisemnie. Jak słusznie zaznacza doktryna, zabiegi kosmetyczne zawierają w swej istocie zgodę pacjenta, bowiem to na jego życzenie są one przeprowadzane11. Fakt ten nie zdejmuje jednak z lekarza obowiązku potwierdzenia tej zgody przed zabiegiem.

Jedną z kluczowych przesłanek dopuszczalności zabiegów kosmetycznych jest ustalenie, czy żądana przez pacjenta interwencja lekarska nie pociąga za sobą nieproporcjonalnego ryzyka w stosunku do oczekiwanych skutków. Lekarz, kierując się swą wiedzą i doświadczeniem, winien już na wstępnym etapie ocenić tę proporcję i w sytuacji stwierdzenia występowania nadmiernego stopnia ryzyka, odmówić dokonania zabiegu. Zaznaczyć trzeba, że podjęcie się przez lekarza zabiegu wbrew tym wymogom może być podstawą pociągnięcia do odpowiedzialności karnej.

Mając na uwadze powyższe, konieczność stworzenia aktu prawnego kompleksowo regulującego tematykę chirurgii estetycznej jest bezdyskusyjna. Jedynie klarowne przepisy wykluczą pojawiające się obecnie wątpliwości, dotyczące przekraczania w danych przypadkach granicy akceptowalnego ryzyka przez pacjenta i lekarza, a co się z tym wiąże – problematyki odpowiedzialności lekarzy i jej ograniczania.

Operacyjna zmiana płci
Prawna problematyka zabiegów związanych ze zmianą płci nie została przez ustawodawcę uregulowana. Z tych powodów ryzyko uznania danego zabiegu za nieterapeutyczny powoduje, iż nie są one wykonywane w Polsce w sposób w pełni zaspokajający potrzeby pacjenta. Powstaje bowiem obawa uznania zabiegu za ciężkie uszkodzenie ciała (poprzez pozbawienie możliwości płodzenia) w rozumieniu Kodeksu karnego. Niemniej trzeba podzielić stanowisko doktryny przedmiotu, iż zabiegi takie oceniać należy za dopuszczalne, pod warunkiem jednoznacznej diagnozy transseksualizmu oraz wyrażenia przez pacjenta zgody według zasad ogólnych określonych w UZL. Dopóki jednak problematyka ta nie zostanie jednoznacznie uregulowana przepisami prawnymi, wątpliwości będą istniały. <

1 www.poltransplant.pl/Download/Biuletyn2010/BIULETYN_2010.pdf (strona 2- 3).
2 www.poltransplant.org.pl/statystyka_2010.html.
3 www.poltransplant.pl/Download/Biuletyn2010/BIULETYN_2010.pdf (strona 2- 3).
4 Dz. U z 2005 r.; nr 169; poz. 1411 ze zm.
5 Por. T. Biesaga, „Wobec zgody domniemanej i zawłaszczania zwłok do transplantacji”; Medycyna Praktyczna 1/2006, str. 21.
6 M. Świderska, „Zgoda pacjenta na zabieg medyczny”, Wydawnictwo Dom Organizatora, Wydanie I, Toruń 2007, str. 340-341.
7 Centralny rejestr sprzeciwów na pobranie komórek, tkanek i narządów ze zwłok ludzkich tworzony jest celem rejestrowania, przechowywania i udostępniania sprzeciwów oraz zgłoszeń o ich wykreślenie. Rejestr zawiera podstawowe dane osobowe i adresowe zgłaszającego sprzeciw oraz datę wpływu/wykreślenia sprzeciwu. Rejestr sprzeciwów prowadzi Poltransplant, zaś dane przechowuje się przez okres 5 lat, licząc od dnia śmierci osoby, której sprzeciw dotyczy, a po jego upływie – niszczy się w sposób uniemożliwiający identyfikację tej osoby. Informacji o tym, czy sprzeciw danej osoby jest umieszczony w centralnym rejestrze sprzeciwów udziela się niezwłocznie po otrzymaniu pytania od lekarza zamierzającego dokonać pobrania lub osoby przez niego upoważnionej. Zgodnie z informacjami Poltransplant na dzień 5 stycznia 2010 r. zanotowano 25386 sprzeciwów, co stanowi 665,3 sprzeciwów na 1 milion mieszkańców.
8 Por. M. Świderska, op. cit., str. 340-343.
9 Tekst jedn. Dz. U. z 2008 r. nr 136, poz. 857. Na temat ogólnych zasad wyrażania zgodny przez pacjentów szerzej pisaliśmy w ŚL nr 4/2010.
10 Wyrok SN z 5 września 1980 r.; sygn. akt II CR 280/80; OSP 1981, nr 10, poz. 170.
11 M. Żyła, „Przesłanki legalności zabiegu kosmetycznego w świetle odpowiedzialności prawnej lekarza”, Prawo i Medycyna; www.prawoimedycyna.pl/index.php?str=artykul&id=501

tekst:
Stanisław Radowicki
Rafał Stankiewicz