Zespół neuropatycznej stopy cukrzycowej

Zespół stopy cukrzycowej (ZSC) w istotny sposób pogarsza komfort życia diabetyków. Przyjmując, że w Polsce na cukrzycę choruje około 2 mln osób, to pacjentów z ZSC może być nawet około 200 tysięcy.

Czas przeżycia pacjenta z wieloletnią cukrzycą, powikłaną zespołem stopy cukrzycowej, jest ściśle skorelowany z amputacją kończyn; np. po amputacji wysokiej (powyżej kostki) średni czas przeżycia wynosi od 3 do 5 lat. W Polsce rocznie przeprowadza się 4-5 tys. amputacji kończyn, co stanowi około 50 proc. wszystkich amputacji. Jak podają statystyki, u około 16 proc. pacjentów dochodzi do bezwzględnej konieczności wykonania ponownego zabiegu już w ciągu jednego roku od pierwszej amputacji.

Owrzodzenia i infekcje
Owrzodzenia i infekcje stanowią największy problem w leczeniu chorego z zespołem stopy neuropatycznej. Do rozwoju cukrzycowego owrzodzenia stopy dochodzi zwykle u pacjenta z niewydolnością tętnic kończyn dolnych (ok. 20 proc.), neuropatii cukrzycowej kończyn dolnych (ok. 50 proc.) lub współistnienia obydwu tych zaburzeń (ok. 30 proc. chorych). Powyższe zaburzenia połączone z miejscowym urazem mogą jeszcze bardziej pogłębić zmiany i pogorszyć rokowania. Jeżeli chory obciążony cukrzycą zauważy jakąkolwiek zmianę w obrębie stóp, powinien niezwłocznie zgłosić się do odpowiednich ośrodków, np. do poradni cukrzycowej. Ważną rolę odgrywa też aptekarz; powinien on wykazać czujność, jeśli chodzi o pacjentów z dolegliwościami stóp – chory może nie kojarzyć tego typu problemów z cukrzycą.

Zanim rozpoczniemy leczenie zakażeń, należy zająć się usunięciem polineuropatii obwodowej, spowodowanej źle wyrównaną cukrzycą w zespole stopy neuropatycznej. W tym celu należy jak najwcześniej wdrożyć farmakoterapię przyczynową, w której dobre rezultaty możemy uzyskać, stosując następujące grupy leków: kwas alfa-liponowy (ALA), inhibitory aldoreduktazy (ARI), kwas gamma-linolenowy (GLA), witaminy z grupy B, aminoguanidynę (AGE), czynnik wzrostu nerwów (NGF) lub ludzkie immunoglobuliny.

Leczenie zakażeń

• Insulinoterapia
  Leczenie neuropatycznej stopy cukrzycowej zawsze łączy się z prawidłowym wyrównaniem metabolicznym u pacjenta chorego na cukrzycę, ze szczególnym naciskiem na insulinoterapię. Najlepsze rezultaty przynosi intensywna insulinoterapia.
• Antybiotykoterapia
  Typ, czas oraz drogi podawania antybiotyku są różne i należy bezwzględnie przestrzegać odpowiednich reguł ich stosowania.
• Podiatryczne opracowanie rany
  Kolejnym ważnym elementem leczenia zespołu neuropatycznej stopy cukrzycowej jest podiatryczne opracowanie rany (tabela 1).

Alternatywną metodą leczenia jest gotowy opatrunek na ranę. Dobre rezultaty terapii dają gotowe opatrunki przeznaczone do konkretnego typu rany (tabela 2). Zadaniem takich specjalistycznych opatrunków jest stymulowanie angiogenezy, agranulocytozy, pobudzanie do wzrostu komórek i włókien kolagenowych.

Odciążenie stopy
W celu ochrony stopy przed kolejnymi urazami oraz polepszenia jej ukrwienia zaleca się odciążenie kończyny i ograniczenie chodzenia. Przy stanie zapalnym oraz przy złamaniu kości stopy należy bezwzględnie unikać stawania na chorej stopie (zwłaszcza że złamania u tych pacjentów są bezbolesne). Warto zwrócić uwagę, że pacjent z ZSC może również nie odczuwać niedogodności czy ewentualnych otarć spowodowanych zastosowaniem opatrunku gipsowego lub z żywic epoksydowych (lekki gips), co wiąże się z powstawaniem nowych lub powiększaniem już istniejących ran.

Przy stałym obciążeniu kończyny w czasie chodzenia i nacisku na owrzodzenie nie ma szans na jego wygojenie. Pomocne w takich sytuacjach może być zastosowanie buta pneumatycznego, który odciąży stopę oraz pozwoli na szybkie jego zdjęcie w celu zmiany opatrunku w czasie leczenia.

Inne techniki przyspieszające proces gojenia rany
Oprócz typowego opracowania rany z zastosowaniem standardowych leków przeciwbakteryjnych i przeciwgrzybiczych stosuje się czasami zalecenia bardziej kontrowersyjne, takie jak:

• krótkotrwale stosowane maści proteolityczne (jeśli nie można zastosować na ranę typowego opatrunku), które służą do usuwania strzępków martwiczej tkanki z brzegów i dna rany,
• ozonoterapia i komora hyperbaryczna – terapia wewnętrzna obejmuje podanie 500 ml ozonowanej soli fizjologicznej na ranę, zaś zewnętrzna polega na kąpieli w mieszance ozonowej (95 proc. tlenu i 5 proc. ozonu),
• endolampy i lampy ze światłem spolaryzowanym, których głównym zadaniem jest przyspieszenie gojenia się rany,
• czynniki wzrostu, takie jak: naskórkowy czynnik wzrostu (EGF), czynnik wzrostu fibroblastów (FGF), płytkowy czynnik wzrostu (PDGF), transformujący czynnik wzrostu (TGF-ß), czynnik stymulujący makrofagi (GMCSF), hormon wzrostu (GH) oraz interleukinę 1 (IL-1). Czynniki te bezwzględnie biorą udział w procesie gojenia rany poprzez przyspieszenie proliferacji fibroblastów, komórek mięśni gładkich, komórek śródbłonka, chemotaksję, stymulację monocytów i makrofagów,
• preparaty ludzkiej skóry, otrzymywane metodami bioinżynierii genetycznej, które swym składem przypominają ludzką skórę. Zawierają one: kolagen, fibronektynę, keratynocyty, glikozaminoglikany i czynniki wzrostu.

W świetle badań naukowych i oceny czynników ryzyka występowania zespołu stopy cukrzycowej niezbędna jest właściwa edukacja pacjenta, która daje wspaniałe rezultaty w prewencji i profilaktyce owrzodzenia. Stąd też, w kolejnych artykułach zajmiemy się tą właśnie problematyką oraz zespołem niedokrwiennej stopy cukrzycowej, której najczęstszą przyczyną jest zwężenie lub nawet zamknięcie naczyń wywołane procesem miażdżycowym.

#Tabela 1. Podstawowe postępowanie podiatryczne w zespole stopy

Elementy opracowania podiatrycznego / Substancje pomocnicze przy zabiegu

• dokładne umycie okolicy rany / zwykłe szare mydło
• odkażenie skóry / np. 10 proc. Betadyna, Braunoderm, Braunol 2000 (płyn antyseptyczny działa już po kilku sekundach, a formy przetrwalnikowe są niszczone po 10-15 min); po 15 min przepłukać 0,9 proc. NaCl
• odkażanie rany / np. roztwór kwasu bornego
• płukanie rany / 0,9 proc. NaCl
• suszenie okolicy rany /
• natłuszczenie okolicy rany / kremy i maści np. z wit. A, linomag; nie natłuszczać rany lub okolicy
• między palcami
• opatrunek na ranę /
• jałowe gaziki nasączone 0,9 proc. NaCl
• opatrunek zewnętrzny na stopę / bandaż dziany, nie wolno używać plastrów i przylepców (przy zdejmowaniu uszkadzamy naskórek i pogłębiamy ranę)

#Tabela 2. Gotowe opatrunki stosowane na konkretny typ rany

Gotowe opatrunki / Zastosowanie i cechy charakterystyczne

• hydrożelowe / okres regeneracji rany (4-180 dni kuracji); nie stosować na rany z martwicą – nie chronią przed maceracją
• hydrokoloidy / okres regeneracji rany (powodują wzrost adhezji); nie stosować na rany z martwicą – nie chronią przed maceracją
• alginianowe / okres pierwszych 2 tygodni trwania rany (powodują wzrost adhezji i absorpcji); wchłaniają wydzielinę z rany głębokiej i chronią przed maceracją
• hydrowłókniste z jonami srebra /
• dobre oczyszczenie rany (jony srebra znajdują się we włókienkach opatrunku – eradykacja rany i działanie bakteriobójcze