Wytyczne praktyki klinicznej

Standardy postępowania mają służyć lekarzowi pomocą przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych i diagnostycznych. Jednak nie zastępują podstawowej wiedzy medycznej – stanowią jej istotne uzupełnienie.

Lekarz jest zawsze osobą podejmującą decyzje dotyczące strategii diagnostyki i leczenia pacjentów, którymi się opiekuje. Musi pamiętać (szczególnie w dobie starzejącego się społeczeństwa) o całościowym leczeniu chorych, a nie tylko jednej choroby, którą u nich rozpoznał i wie, jak ją leczyć. Coraz częściej ludzie zapadają na wiele chorób przewlekłych jednocześnie – szczególnie nasila się to z wiekiem. Co więc za tym idzie, lekarz – wykorzystując swoje doświadczenie – powinien integrować specjalistyczne wytyczne z różnych dziedzin medycyny i stosować je odpowiednio dla każdego chorego.

Standardy postępowania mają służyć lekarzowi pomocą przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych i diagnostycznych. Jednak nie zastępują podstawowej wiedzy medycznej – stanowią jej istotne uzupełnienie.

Lekarz jest zawsze osobą podejmującą decyzje dotyczące strategii diagnostyki i leczenia pacjentów, którymi się opiekuje. Musi pamiętać (szczególnie w dobie starzejącego się społeczeństwa) o całościowym leczeniu chorych, a nie tylko jednej choroby, którą u nich rozpoznał i wie, jak ją leczyć. Coraz częściej ludzie zapadają na wiele chorób przewlekłych jednocześnie – szczególnie nasila się to z wiekiem. Co więc za tym idzie, lekarz – wykorzystując swoje doświadczenie – powinien integrować specjalistyczne wytyczne z różnych dziedzin medycyny i stosować je odpowiednio dla każdego chorego.

Klasy zaleceń
Zalecenia praktyki medycznej powinny być, i zwykle są, zbiorem aktualnej wiedzy pochodzącej z wiarygodnych, wysokiej jakości doniesień naukowych (randomizowanych badań klinicznych, przeglądów systematycznych, metaanaliz).

Poziom wiarygodności danych oraz klasyfikacja zaleceń dostępne są przeważnie na wstępie dokumentu. Poziom wiarygodności „A” mówi o pochodzeniu danych z wielu badań klinicznych z randomizacją lub z metaanaliz. Poziomem „B” określane są dane pochodzące z pojedynczego badania klinicznego z randomizacją lub z dużych badań bez randomizacji. „C” – to opinia ekspertów i/ lub dane z badań prowadzonych na małą skalę, badań retrospektywnych lub rejestrów klinicznych.

Zalecenia ustrukturyzowane są w klasy zaleceń – od klasy I do III.
Klasa I – istnieją dowody naukowe, które mówią, że dana procedura lub sposób leczenia są korzystne, przydatne i skuteczne.
Klasa II – dane z badań naukowych są niejednoznaczne i/ lub istnieją rozbieżne opinie dotyczące skuteczności określonego sposobu leczenia lub procedury:
Klasa IIa – większość dowodów potwierdza skuteczność metody;
Klasa IIb – skuteczność nie jest wystarczająco potwierdzona za pomocą dowodów naukowych.
Klasa III – istnieją dowody naukowe mówiące, że dany sposób leczenia lub procedura nie są skuteczne, a w niektórych przypadkach mogą być szkodliwe.

Składowe wytycznych
Dostępna literatura analizuje składowe wytycznych w zależności od poziomu wiarygodności danych źródłowych w dziedzinie, która – jak się wydaje – jest jedną z lepiej zbadanych, czyli w kardiologii.

Publikacja Tricoci et all. JAMA 2009[1] opisuje wzrastającą liczbę rekomendacji zawartych w wytycznych ACC/AHA (Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego). Podstawą ich publikacji były dowody naukowe o pośredniej wiarygodności (poziom „B”) lub opinie ekspertów (poziom „C”). Takiej analizy brakuje dla wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC). Dlaczego tak się dzieje? Podłożem dla takiej sytuacji może być paradoksalnie postęp w medycynie, którego codziennie doświadczamy.

Oczekiwania pacjentów na nowe metody terapeutyczne angażują najlepszych badaczy w projekty eksperymentalne nowych cząsteczek. Powoduje to, że ograniczone są możliwości testowania już dostępnych na rynku substancji oraz znanych już schematów leczenia. Tak więc jedyną możliwością umieszczenia dobrze znanych sposobów terapeutycznych w wytycznych jest opinia ekspertów lub małe – przeważnie akademickie – badanie kliniczne – klasy „C”.

Idealne standardy postępowania w swej kolejnej publikowanej wersji powinny zawierać analizę dotychczasowego ich zastosowania. Dobrze, by opisywały, jak zmieniła się praktyka medyczna od czasu ich pierwszej publikacji. Taka dokładna weryfikacja jest jak „papierek lakmusowy” użyteczności wytworzonego dokumentu.

Nieoceniona pomoc
Reasumując, standardy postępowania w medycynie pomagają w diagnozowaniu i leczeniu pacjentów poprzez dostarczanie lekarzom najbardziej aktualnej wiedzy. Ułatwiają podejmowanie zwykle trudnych decyzji terapeutycznych. Co więcej schematy zawarte w standardach znacznie oszczędzają czas lekarzy potrzebny na samodzielne przygotowanie strategii terapeutycznych.

Należy jednak zdawać sobie sprawę, że wciąż istnieje świat postępowania medycznego, który nie jest objęty wytycznymi standardów postępowania. Działanie w tym świecie nie stoi w sprzeczności z tymi wytycznymi, ale jest przez nie jeszcze nieopisane.

Wytyczne a finanse
Pomimo starań wkładanych w wytworzenie standardów postępowania terapeutycznego „zysk zdrowotny” z ich stosowania uzależniony jest od zasobności płatnika publicznego. Decydenci odpowiedzialni za refundację leków i wyrobów medycznych, o których mówią wytyczne, najczęściej z powodów finansowych nie są w stanie na bieżąco modyfikować aktualnych refundacji.

Tak więc najlepszy schemat leczenia zalecany w standardzie postępowania może nie przynieść zamierzonych efektów, gdyż chory z uwagi na zwykle wysoką cenę nowych preparatów leczniczych (które nie są objęte refundacją), terapii nie zastosuje.

Lek. Jakub Baran
Sampi Research Sp. z o.o.
Lek. Michał M. Farkowski
II Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii w Warszawie, Sampi Research Sp. z o.o.
Dr n. med. Waldemar Wierzba
redaktor naczelny „Świata Lekarza”

Piśmiennictwo:
1. Scientific Evidence Underlying the ACC/AHA Clinical Practice Guideline. Pierluigi Tricoci, MD, MHS, PhD; Joseph M. Allen, MA; Judith M. Kramer, MD, MS; Robert Califf, MD; Sidney C. Smith, Jr, MD. JAMA, February 25, 2009 – Vol. 301, No. 8