Woda nie leczy zapalenia stawów!

Wywiad z prof. Witoldem Tłustochowiczem, wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Reumatologii w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie.

Czy lekarz pierwszego kontaktu ma wiedzę i potrzebne narzędzia, aby zdiagnozować u chorego zapalenie stawów?

Po pierwsze, wadą polskiego systemu nauczania jest to, że niemal w połowie uczelni medycznych nie wykłada się reumatologii. Ta dziedzina medycyny jest traktowana po macoszemu. Często słyszy się opinię, że dolegliwości reumatologiczne są powszechne i nieistotne i można je wyleczyć w sanatorium. To nieprawda i żadne badania tego nie potwierdzają. Pacjent może tam jechać na rehabilitację dopiero, gdy zostanie wyleczony. Zwykle chory myśli: „pojadę do sanatorium, poznam kogoś, zrehabilituję się, podleczę”. A żadna woda, nawet mineralna, nie leczy!

Po drugie, lekarz powinien wiedzieć, jak rozmawiać z pacjentem, o co go pytać. Tymczasem lekarze pierwszego kontaktu działają trochę po omacku. To wina systemu. W Polsce reumatolog zarabia znacznie mniej niż internista. Z tego powodu coraz mniej osób chce się specjalizować. Brak wiedzy to zła diagnoza, nieefektywne leczenie, niepotrzebne hospitalizacje, wysokie koszty leczenia, a w konsekwencji kalectwo pacjenta.

Reumatolog potrzebuje pół roku na ustalenie rozpoznania. Lekarz pierwszego kontaktu aż dwóch lat. Takie są statystyki. Koszty diagnostyki są dużo mniejsze, gdy robi to reumatolog. Ja wiem, co jest mi potrzebne. Zwykle jednak chory przychodzi z całą masą zbędnych badań – rentgen i USG wszystkiego, co możliwe, rezonanse, tomografie, przeciwciała itp. Zaglądam czasem do tych badań, aby nie robić choremu przykrości, ale one nie są mi potrzebne!

Jakie badania powinien w takim razie zlecić pacjentowi lekarz pierwszego kontaktu?

Wystarczy parę elementarnych badań: morfologia, OB, czasem CRP, jeśli wiem, że mam do czynienia z zapaleniem stawów, robię odczyn Waalera-Rosego, przeciwciała przeciwjądrowe, dwa rtg – dłoni i stopy, czasem kręgosłupa.

W Polsce jest cała masa tanich testów o małej wartości diagnostycznej. Robi się je zwłaszcza w prywatnych przychodniach. Bardzo często wychodzą one fałszywie dodatnie. I wtedy zaczyna się szukanie. Robi się masę testów potwierdzających, wykluczających. Więcej! Chory jest leczony na przeciwciała, które wskazały testy. A to zupełny skandal.

Jak więc powinien postępować lekarz, gdy przychodzi do niego pacjent skarżący się na bóle stawów?

Należy zastanowić się, dlaczego go boli. Najczęstszą przyczyną bólów reumatologicznych jest zwyrodnienie kości, np. zwyrodnienie kręgosłupa, stawów biodrowych, kolanowych itd. To schorzenie występuje głównie u osób starszych. Natomiast jeśli przyjdzie do lekarza młoda kobieta, która skarży się na bóle w nocy i ma obrzęki stawów, to znaczy, że prawdopodobnie ma reumatoidalne zapalenie stawów. Typowym objawem rzs jest właśnie ból w nocy. Bo w zwyrodnieniu zwykle boli w czasie ruchu, a w zapaleniu przez cały czas. Gdy chory wstaje rano, zwykle nie może się rozruszać. Potrzebuje około godziny, aby dojść do siebie.

Jeśli lekarz pierwszego kontaktu ma do czynienia z takim chorym, to powinien zrobić dwie rzeczy. Po pierwsze, zlecić morfologię i OB, które najczęściej jest wtedy podwyższone, i jak najszybciej wysłać do reumatologa.

Dlaczego tak ważna jest wczesna diagnoza?

„Złotym oknem terapeutycznym” są pierwsze trzy miesiące trwania choroby. Jeśli w tym czasie zaczniemy leczyć chorego, to jest szansa na zatrzymanie choroby, a nawet na całkowite wyleczenie.

Ale prawdę mówiąc, w ciągu tych pierwszych trzech miesięcy nawet doświadczonemu reumatologowi trudno jest postawić diagnozę. Dlatego przyjęliśmy zasadę, że nawet gdy nie wiemy, co choremu dolega, to zaczynamy leczenie farmakologiczne. Oczywiście robiąc w tym czasie wszystkie badania diagnostyczne.

Na czym polega leczenie farmakologiczne w przypadku zapalenia stawów?

To leczenie jest bardzo proste. Na początku w przypadku każdego zapalenia stawów, oczywiście oprócz infekcyjnego, powinno się podawać glikokortykosteroidy w dawce pozwalającej na opanowanie zapalenia, czyli od 15 do 30 mg enkortonu. Jeśli w ciągu trzech miesięcy ustalimy rozpoznanie, to postępujemy zgodnie ze standardami, jeśli zapalenie ustąpi, to na tym kończymy. Jeśli jednak dolegliwości nie ustąpią, to od czwartego miesiąca podajemy metotreksat. Niestety w Polsce podaje się go w niewystarczających dawkach, które nie leczą – do 10 mg na tydzień. Dawka terapeutyczna to 20-25 mg. Oczywiście zaczynamy od 10-15 mg, zwiększając ją o 5 mg.

Z metotreksatem jest tak, że może pomóc (i zwykle się tak dzieje), może zaszkodzić (rzadko się tak dzieje) lub może nie pomóc. Jeśli zaszkodzi, to zmieniamy na inny lek; zalecamy, aby to był leflunomid. Jeśli nie pomaga, to dokładamy zwykle leflunomid. I tu zaczynają się schody, bo to lek stosunkowo drogi, gdyż miesięcznie kosztuje około 500 zł. W normalnej sprzedaży kosztowałby około 300-350 zł. NFZ tego leku nie refunduje z powodu niezwykle skomplikowanego i dziwacznego programu lekowego, który sobie wymyślił. Koszty obsługi programu, ponoszone w całości przez szpital i nierefundowane, są zbliżone do kosztu zakupu leku.

Jeśli nie możemy podać tego leku, to stosujemy inne, np. cyklosporynę, sulfasalazynę. Ta ostatnia jest w Polsce bardzo nadużywana.

Natomiast u młodych osób, u których gwałtownie postępuje choroba, dodajemy do metotreksatu leczenie biologiczne. Ma ono wadę – jest bardzo drogie! To koszt rzędu kilkudziesięciu tysięcy złotych rocznie. Nic więc dziwnego, że płatnik, czyli NFZ, broni się przed płaceniem za nie. A tak naprawdę tylko 5 proc. chorych wymaga tego leczenia, pozostałe 95 proc. powinno być leczonych lekami typowymi.

Proszę pamiętać, że nie ma leku całkowicie bezpiecznego. Lekarz musi ocenić, czy dany preparat więcej pomaga, czy szkodzi. Leczenie powinno być dostosowane do choroby (z uwzględnieniem innych dolegliwości, na które leczy się pacjent), tolerancji chorego na dany lek itp.

Na czym polega leczenie biologiczne?

Komórka zapalna jest komórką, która niszczy staw. To zwykła robotnica zmuszana do tego przez głównodowodzące limfocyty. Komunikują się one z komórkami-robotnicami za pomocą białek, które nazywamy cytokinami. Jeśli przerwiemy tę komunikację, to wprawdzie choroba wciąż istnieje, ale nie ma efektu niszczenia stawu. To leczenie stosuje się tylko w najcięższych przypadkach.

Dlaczego?

Tak jak już wspominałem podstawową wadą tego leczenia są wysokie koszty. Poza tym leki stosowane w tej terapii są preparatami białkowymi, w związku z czym istnieje ryzyko choroby posurowiczej. Nie wiemy też, jakie są odległe następstwa ich działania.

Trzeba pamiętać, że same nieleczone zapalenia stawów zwiększają ryzyko nowotworów aż o 15 razy, gdy leczymy stawy metotreksatem, to ryzyko jest większe tylko trzykrotnie. Gdy podamy leki biologiczne – pięciokrotnie. Czyli generalnie one zmniejszają ryzyko chorób nowotworowych, ale w porównaniu z leczeniem standardowym zwiększają je. To jest bardzo dyskusyjne. Ale biorąc pod uwagę, że samo zapelnie stawów powoduje ryzyko, a leczenie biologiczne stosuje się tylko w najcięższych przypadkach, to jest to taka statystyka dla potrzeb dyskusji.

Dziękuję za rozmowę.