Terapia PZT i jego powikłań

Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) to choroba wieloletnia i postępująca.

Celem leczenia jest poprawa jakości życia pacjentów – łagodzenie bólów i biegunek tłuszczowych oraz usuwanie objawów niedoborów żywieniowych, a także zapobieganie powikłaniom (kamica żółciowa, zapalenie dróg żółciowych i wątroby, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy).

Dieta
W przebiegu PZT konieczna jest ścisła dieta. Ze względu na biegunki tłuszczowe i zespół złego wchłaniania posiłki powinny być niewielkie, ale częste (5-8 posiłków dziennie) i lekkostrawne, bez nadmiaru przypraw. Spożycie tłuszczu należy ograniczyć do ok. 20 proc. zapotrzebowania energetycznego (ok. 60 g na dobę). Powinny to być tłuszcze dobrze zemulgowane, np. mleko, niewielkie ilości masła lub oliwy dodawane do potraw. W chorobie bardziej zaawansowanej ważne jest stosowanie tłuszczów średnio łańcuchowych, które wchłaniane są bez udziału lipazy trzustkowej, tzw. MCT (np. margaryna dietetyczna Ceres). Aby zrównoważyć zmniejszenie dowozu energii z tłuszczów i zapobiec związanym z tym spadkom masy ciała, należy zwiększyć spożycie węglowodanów, tak by to one stały się głównym źródłem energii. Można spożywać kaszki, kleiki, drobne makarony, czerstwe białe pieczywo i kisiele. Ponadto dieta powinna być bogato białkowa, o zawartości 80-110 g białka na dobę. Zaleca się, by połowa dostarczanego białka była pochodzenia zwierzęcego (delikatne gatunki mięs, chude ryby, galaretki na żelatynie i słodki twarożek).

Równie ważny jak skład jakościowy pokarmu jest sposób jego przyrządzania. Wskazane są potrawy gotowane lub duszone na parze, zaś przeciwwskazane smażone.

Obowiązuje bezwzględny zakaz picia alkoholu!

Witaminy i minerały
Ponieważ w przebiegu PZT dochodzi do zespołu złego wchłaniania, istnieje konieczność suplementacji powstających niedoborów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K). Dodatkowo zaleca się rutynowe stosowanie przeciwutleniaczy, takich jak: witamina C, beta-karoten, metionina i selen, a także witamin z grupy B.

Odżywki
Ze względu na biegunki i zespół złego wchłaniania wskazane jest okresowe stosowanie odżywek, np. Portagenu (zawierającego średnio łańcuchowe tłuszcze łatwo wchłanialne) lub Humany z MCT (odżywka niskolaktozowa, bezglutenowa, zawierająca trójglicerydy średniej długości). W rzadkich, ale silnych zaostrzeniach choroby, w celu doraźnego opanowania dolegliwości, pomocne może być kilkudniowe odżywianie pozajelitowe preparatami Aminoplasmal lub Intralipid 10 lub 20%. Czasem stosuje się je też u bardzo wyniszczonych chorych, by poprawić stan ich odżywienia.

Enzymy trzustkowe
Wskazaniami do rozpoczęcia substytucji enzymów trzustkowych są biegunki tłuszczowe i postępująca utrata masy ciała. Preparaty enzymatyczne ułatwiają trawienie i wchłanianie składników pokarmowych oraz zmniejszają dolegliwości bólowe. Leki te zawierają lipazę, amylazę oraz proteazę lub trypsynę. Ich dawkowanie jest indywidualne i zależy od diety oraz stopnia niewydolności trzustki. Początkowo stosuje się 1-2 kapsułki do każdego posiłku i 1 kapsułkę z każdą przekąską. Wzrost dawki powinien być stopniowy, odpowiedni do zaawansowania choroby. Należy pamiętać, że dawkowanie nie może być zbyt małe, a kapsułek nie wolno rozgryzać. Przy utrzymujących się biegunkach konieczne jest zmniejszenie ilości tłuszczu w diecie do 40 g na dobę.

Duże dawki enzymów trzustkowych mogą wywołać działania niepożądane: suchość w jamie ustnej, podrażnienie odbytu, wzdęcia i bóle brzucha. Ponadto przy długotrwałym podawaniu tych leków należy uzupełniać kwas foliowy, ponieważ enzymy trzustkowe tworzą z nim nierozpuszczalne kompleksy w przewodzie pokarmowym.

Antagoniści receptora H2
Leki hamujące wydzielanie kwasu solnego w żołądku zwiększają efektywność terapii enzymami trzustkowymi. Najkorzystniejsze są preparaty blokujące receptor H2, np. cymetydyna lub ranitydyna, gdyż jednocześnie hamują one wydzielanie sekretyny i pankreozyminy (hormony, które pobudzają trzustkę do wydzielania). Należy podawać 300-400 mg cymetydyny 30 minut przed każdym posiłkiem. Zmniejsza to inaktywację enzymów przez sok żołądkowy i powoduje wzrost pH w dwunastnicy.

Nie powinno się natomiast stosować środków neutralizujących kwas solny, ponieważ ich podanie może spowodować tworzenie się związków o charakterze mydeł i w konsekwencji nasilić biegunkę.

Leki rozkurczowe
Podstawową grupą są tu leki antycholinergiczne działające poprzez układ nerwowy przywspółczulny. Hamują one sekrecję gruczołów wydzielania zewnętrznego i działają rozluźniająco na mięśnie gładkie m.in. przewodu pokarmowego i dróg żółciowych. Do leków tych należy hioscyna (Scopolan, Buscopan) i oksyfenonium (Spasmophen, Spasmophen Duplex, Antrenyl). Stosuje się je w dawce 10 mg co 8 godzin.

Inną grupą są leki spazmolityczne – papaweryna (substancja do receptury) oraz drotaweryna (No-Spa, No-Spa Forte).

Leki przeciwbólowe
Na początku choroby, a także w niealkoholowej postaci PZT najlepszy efekt dają enzymy trzustkowe. Wpływają one bowiem na mechanizm ujemnej regulacji zwrotnej – suplementacja tych enzymów hamuje wydzielanie trzustkowe, co zmniejsza ciśnienie w przewodach trzustkowych i w konsekwencji ból.

Jeżeli dieta i enzymy nie łagodzą bólów, stosuje się klasyczny trójstopniowy schemat leczenia przeciwbólowego. U większości pacjentów bóle są umiarkowanie lub średnio nasilone i ustępują po nienarkotycznych lekach przeciwbólowych. Można wtedy podać leki złożone przeciwbólowo-rozkurczowe: Wegantalgin, Pabialgin oraz Tolargin (czopki).

Jest jednak pewna liczba pacjentów, którym leki zwykle stosowane nie przynoszą ulgi. Mimo że należy unikać preparatów silnie działających, prowadzących do uzależnienia, to w bardzo ostrym bólu wyjątkowo można podać 1% roztwór prokainy i.v. w pompie infuzyjnej, ewentualnie buprenorfiny (Temgesic, i.v., czas działania 4 h), petydyny (Dolargan, czas działania 3 h) lub pentazocyny (Fortral, czas działania 3 h). Stosuje się je w ostateczności, zwykle przed decyzją leczenia operacyjnego. Należy jednak pamiętać, że pochodne morfiny mogą doprowadzić do skurczu zwieracza Oddiego i nasilić dolegliwości.

Wraz z lekami przeciwbólowymi stosuje się terapię adiuwantową (np. leki przeciwdepresyjne), co często pozwala na zmniejszenie ich dawek.

Ziołolecznictwo i homeopatia
W leczeniu PZT stosuje się także surowce ziołowe. Mogą one pobudzać wydzielanie soków trawiennych (soku żołądkowego, żółci, soku jelitowego), poprawiać apetyt oraz trawienie i przyswajanie pokarmów. Ponadto działają rozkurczająco na przewód pokarmowy, drogi żółciowe i trzustkowe oraz przeciwbakteryjnie, przeciwbólowo i uspokajająco. Do tych surowców należą m.in.: ziele piołunu pospolitego, ziele glistnika, liść pokrzywy, ziele rzepiku, ziele szanty, kłącze kozłka lekarskiego, liść melisy.

Jeśli chodzi o leki homeopatyczne, można stosować m.in. R72-krople przeciw schorzeniom trzustki oraz R92-formuła enzymu pokarmowego.

Insulinoterapia
Niewydolność endokrynna trzustki pojawia się bardzo późno. Należy wtedy podawać małe dawki insuliny – przeciętnie jest to 40 jednostek insuliny krótko działającej. Rzadko zachodzi konieczność bardziej intensywnej insulinoterapii. Ważne jest, by taką terapię prowadzić ostrożnie ze względu na niewielkie zapotrzebowanie, wzrost wrażliwości na insulinę oraz tendencję do hipoglikemii (jednoczesny niedobór glukagonu). Nie zaleca się podawania innych leków przeciwcukrzycowych.

Podsumowanie
Chociaż PZT przy obecnym stanie wiedzy jest schorzeniem nieuleczalnym, to właściwe leczenie (zachowawcze lub chirurgiczne), ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarskich oraz stosowanie odpowiedniej diety znacznie poprawiają jakość życia chorych i rokowanie.

tekst:
mgr farm. Iwona Karlikowska