Sztywne marże, sztywne ceny

Przygotowywany przez Ministerstwo Zdrowia projekt ustawy Prawo farmaceutyczne zawiera kontrowersyjny zapis wprowadzający sztywne ceny oraz marże na leki refundowane. Czy po tych zmianach pacjent zapłaci więcej? Kto na tych zmianach zyska, a kto straci?

Wprowadzenie w życie nowelizacji ustawy z 24 sierpnia 2007 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, miało być końcem sprzedaży leków za tzw. grosik. W praktyce jednak nadal wiele aptek – szczególnie sieciowych, ale nie tylko – stosuje duże upusty cenowe, sprzedając leki z rabatami. Pomysł wprowadzenia sztywnych cen oraz marż na leki refundowane ma zlikwidować konkurencję pomiędzy aptekami sprzedającymi te leki w różnych cenach oraz tzw. turystykę lekową. Ceny w każdej aptece mają być takie same, a pacjent nie będzie szukać po całym mieście apteki, w której kupi tańszy medykament. Ministerstwo Zdrowia pomysł wprowadzenia stałych cen, marż i zakazu udzielania rabatów tłumaczy tym, że apteczne promocje nakręcają sprzedaż leków, do których w ramach refundacji dopłaca budżet. Pacjenci kupują ich więcej niż potrzebują, a potem je wyrzucają. A przecież za leki sprzedawane za złotówkę płaci NFZ (czyli my wszyscy).
Obecnie aż 930 leków (z 3145 obecnych na listach refundacyjnych) jest sprzedawanych poniżej limitu wynegocjowanego przez resort zdrowia z producentem. Ministerstwo twierdzi, że dzięki wprowadzeniu stałych cen i marż na leki refundowane ich ceny spadną. Producenci nie będą konkurować w hurtowniach i dzięki temu resort zdrowia będzie mógł ustalać korzystniejsze ceny z wytwórcami leków.
Czy dzięki proponowanym zmianom ceny leków refundowanych spadną, czy wzrosną? Kto zyska, a kto straci? Zapytaliśmy o to ekspertów.

Andrzej Tarasiewicz
prezes Związku Pracodawców Hurtowni Farmaceutycznych

Zakładając, że Ministerstwo Zdrowia nie wynegocjuje z producentami znacznej obniżki cen (do tej pory tak się nie działo), po wprowadzeniu proponowanych zmian więcej zapłacą zarówno pacjenci, jak i NFZ. Według analiz PharmaExpert, pacjent średnio zapłaciłby w skali roku o 6-7 proc. więcej, a NFZ o 3-5 proc. więcej. Według szacunków firmy IMS Health Consulting, pacjenci zapłacą dodatkowo za leki 770 mln zł więcej, a NFZ – 73 mln zł więcej.

Nie wszyscy członkowie Związku Pracodawców Hurtowni Farmaceutycznych podzielają ten sam pogląd na wprowadzenie stałych cen na leki refundowane. Obecnie czekamy na analizy proponowanych zmian ze strony projektodawcy. Projekt może być niebezpieczny dla pacjenta, który – przy tak bardzo wysokiej współpłatności za leki refundowane w Polsce – mógłby zapłacić jeszcze więcej. Poza tym być może wydłużyłby się czas oczekiwania na wiele niezbędnych leków. To nas szczególnie niepokoi.
Jeśli chodzi o kwestię marnotrawstwa leków i ich niewykorzystywania przez pacjentów, to warto pamiętać, że leki refundowane przepisują lekarze. To oni decydują o liczbie recept. Powstające patologie w aptekach, według wielu prawników, wynikają z braku egzekwowania obowiązującego prawa farmaceutycznego.

Tomasz Zarzycki
dyrektor generalny IMS Poland

Tańsza cena leku w aptece to korzyść dla pacjenta i niższa kwota refundacji ze strony NFZ. Jest jednak wiele czynników decydujących o ostatecznej cenie leku dla pacjenta. Przede wszystkim zasady odpłatności i refundacji, ale też marża apteczna, struktura konsumpcji, wytyczne terapeutyczne, konkurencja generyczna. Oczywiście, przy utrzymaniu wszystkich pozostałych czynników warunkujących cenę na obecnym poziomie, wprowadzenie sztywnych cen i marż spowoduje wzrost wydatków na leki, zarówno tych ponoszonych przez pacjentów, jak i (w mniejszej skali) przez NFZ. Trudno jednak wyobrazić sobie, aby w przypadku wprowadzenia sztywnych cen i marż nie zmieniła się struktura sprzedaży leków, która wpływa też na cenę. Każda ze stron przedstawia argumenty popierające ich stanowiska. IMS – jako bezstronny obserwator rynku leków – nie przychyla się do żadnej z nich.

Z jednej strony, nasze analizy wskazują na wzrost cen leków, jeśli żaden inny parametr rynku, np. struktura konsumpcji, nie zmieni się. Z drugiej strony, środowisko aptekarskie podnosi argumenty zlikwidowania tzw. turystyki lekowej, zahamowania zjawiska upadania aptek, sprawniejszej polityki lekowej państwa. Sprawa jest złożona. Prawdziwych beneficjentów i przegranych ustawy będziemy mogli poznać dopiero po ewentualnym wprowadzeniu konkretnych zmian.

Na wielkość sprzedaży leków na receptę wpływ mają lekarze. Z pewnością w Polsce ma miejsce zjawisko kupowania leków na zapas i ich marnowania z powodu przeterminowania. Tego zjawiska nie zlikwiduje jednak usztywnienie marż i cen, lecz raczej wprowadzenie mechanizmów kontroli preskrypcji lekarzy, a także edukacja i wzrost świadomości pacjentów oraz lekarzy.

Przedstawiciele stowarzyszeń i środowisk aptekarskich często twierdzą, że wprowadzenie tej ustawy to szansa dla mniejszych aptek, próba ich ochrony w walce z sieciami. Jednak ostateczną decyzję o miejscu zakupu leków podejmuje pacjent. Cena jest jednym z czynników warunkujących tę decyzję, ale z drugiej strony wykształcona kadra i fachowa, uprzejma obsługa niejednokrotnie mogą okazać się lepszym orężem w tej walce o klienta.

Cezary Śledziewski
prezes zarządu Polskiego Związku Pracodawców Przemysłu Farmaceutycznego

Na takiej sytuacji, jaka jest obecnie, na pewno nie zyskują pacjenci. Rocznie tracą oni ponad 500 mln zł. O taką sumę zostają uszczuplone rabaty udzielone pośrednikom obrotu przez producentów. Część aptek otrzymuje od hurtowników leki poniżej oficjalnie obowiązujących cenników. Jak szacuje PharmaExpert, jest to około 12 proc. ceny leku, a pacjent uzyskuje z tego obniżkę o średnio 6 proc. Czyli połowę zatrzymuje apteka.
Gdyby firmy farmaceutyczne konkurowały ceną w resorcie zdrowia, a nie w hurtowni, płatnik, czyli NFZ, na pewno by zyskał. Skoro producent leku może obniżyć cenę dla hurtownika, to w sytuacji zakazu rabatowania – chcąc konkurować na rynku – obniżyłby ją dla Ministerstwa Zdrowia.

Według wyliczeń IMS i PharmaExpert, po wprowadzeniu sztywnych cen i marż oraz zakazu stosowania rabatów, ceny leków wzrosną. Wszyscy bezkrytycznie przyjęli te rachunki za dobrą monetę. Przyjęto w nich jednak niczym nieuzasadnione założenie, iż po likwidacji rabatów ceny leków zostaną zamrożone na obecnym poziomie. Co upoważnia do przyjęcia takiego założenia? Czyżby ceny na leki generyczne nie spadały z roku na rok? W jaki sposób będą konkurować producenci leków, jeśli nie będą mogli tego robić rabatami? Odpowiedź jest prosta: będą konkurować ceną. Ceny leków będą więc spadać.

Korzyści odniosą wszyscy uczestnicy systemu, a przede wszystkim pacjent i płatnik. Kto straci? Nikt!

Nadzwyczajnych zysków zostaną jedynie pozbawieni pośrednicy pobierający wyższe marże niż gwarantowane im ustawowo. Konkurencja cenowa z poziomu producent – hurtownik przeniesie się na poziom producent – Ministerstwo Zdrowia. Obniżki cen wówczas będą dostępne dla wszystkich pacjentów, a nie tylko tych, którzy mieli siłę i czas szukać promocji na leki. Wprowadzenie nowej ustawy spowoduje, że wszystkie apteki będą mogły konkurować jakością usług.

Proszę zwrócić uwagę, że w 2008 roku mieszkańcy 22 największych polskich miast wyrzucili do konfiskatorów w aptekach aż 173,7 tony leków. A jest to tylko procent wyrzucanych medykamentów. W ubiegłym roku tylko w samej Warszawie wyrzucono 60 ton leków.

Paulina Kieszkowska-Knapik
adwokat, partner w Kancelarii Baker & McKenzie, Grupa Farmaceutyczna

Należy rozróżnić pojęcie ceny urzędowej leku refundowanego i jego limitu (a w istocie limitu refundacji). Cena urzędowa leku refundowanego jest maksymalna, chroni pacjentów przed podniesieniem kosztu leku, ale umożliwia jego obniżenie. Sprzedawanie leku poniżej ceny urzędowej jest dla uczestników rynku i pacjenta korzystne. Limit natomiast to wyznacznik tej części ceny urzędowej, którą pokryje NFZ, czyli jest to w pewnym sensie cena leku dla NFZ. Pacjent musi zapłacić pozostałą część ceny urzędowej leku z własnej kieszeni. W Polsce pacjent płaci średnio 40 proc. tej ceny. To najwięcej w całej Unii! Dzieje się tak dlatego, że limit ceny, czyli limit dopłaty NFZ, wyznacza cena najtańszego z zamienników terapeutycznych. Im niższy
limit, tym lepiej dla NFZ, a gorzej dla pacjenta. Sprzedaż leku poniżej limitu jest jednak, w pewnym sensie, nadużyciem wobec NFZ, o ile taka obniżka nie skutkuje zmniejszeniem płatności NFZ. Temu akurat można zaradzić bez usztywniania cen, a jedynie poprzez uzależnienie płatności NFZ od rzeczywistej ceny leku, co ma miejsce już teraz, np. w stosunku do leków spoza listy tożsamych z refundowanymi. Taki system powinien po prostu dotyczyć całości dopłat NFZ, aby nie były one wyższe niż trzeba.

Natomiast zakaz obniżenia cen leków refundowanych w takim systemie jak nasz, gdzie pacjent płaci znaczną część ceny, a do tego nie ma przejrzystej szybkiej procedury refundacyjnej zgodnej z Dyrektywą 89/105, musi doprowadzić do wzrostu cen dla pacjentów. Ze znanych mi analiz wynika także, że system taki zwiększy wydatki NFZ. „Sztywny” model refundacji jest dobry w krajach, gdzie państwo pokrywa pełen koszt leków albo istnieją dodatkowe ubezpieczenia.

Dopóki u nas pacjent znaczną część płaci z własnej kieszeni, państwo nie powinno zakazywać obniżania cen leków, nie jest bowiem całkowitym płatnikiem. Za wprowadzeniem sztywnych cen wypowiadają się przede wszystkim aptekarze, którzy chcą, aby leki wszędzie kosztowały tyle samo. To byłoby świetne, gdyby jednocześnie nie oznaczało: drożej. Za sztywnymi cenami optuje także przemysł generyczny, dla którego wymuszona prawnie sztywność cen leków innowacyjnych oznacza, że produkty generyczne będą atrakcyjniejsze cenowo. System refundacji nie może być jednak instrumentem wspierania interesów takich czy innych przedsiębiorców, tylko powinien być nastawiony na ochronę interesu pacjenta i płatnika. W związku z tym, że usztywnienie cen przy obecnym modelu refundacji nie chroni ani pacjenta, ani płatnika, takie rozwiązanie jest niekonstytucyjne, bo nie tylko nie realizuje, ale jest nawet sprzeczne z deklarowanym celem, jakim jest ochrona zdrowia publicznego.

dr grzegorz Kucharewicz
Prezes Naczelnej Rady Aptekarskiej

Wydawać się to może paradoksem, ale na sprzedaży leków poniżej limitu najwięcej tracą pacjenci. Natomiast zyskują głównie firmy farmaceutyczne, które stają się najważniejszym graczem w zakresie ustalania cen na produkty lecznicze. Pacjenci tracą, ponieważ spadek cen jednych produktów automatycznie powoduje wzrost cen innych, głównie leków nabywanych za 100-proc. odpłatnością. Biorąc pod uwagę wielkość rynku zbytu, stanowi to olbrzymi dopływ środków finansowych dla firm.

Pacjenci tracą również dlatego, że nabywając produkt leczniczy poniżej limitu i tak są pozbawiani części środków finansowych refundowanych aptece przez NFZ w wysokości limitu, a nie proporcjonalnie do ceny, za którą lek jest nabywany. Wysokie rabaty przy zakupie leków refundowanych to przywilej wybranej grupy aptek. Stosowanie refundacji w wysokości limitu uniemożliwia wykorzystanie środków publicznych przeznaczonych na refundację na obniżenie ceny leków oraz inne cele związane ze świadczeniem usług zdrowotnych. Ustawa o świadczeniach zdrowotnych przy stosowaniu takiego systemu dystrybucji nie gwarantuje wszystkim pacjentom równego dostępu do świadczeń. Nie powinno być tak, że np. w Warszawie w wybranych aptekach ten sam lek można kupić za połowę ceny, jaką oferują inne apteki nieuzyskujące tak wysokich rabatów, np. w Lublinie. Pogoń apteki za nabyciem i sprzedażą produktu leczniczego za jak najniższą cenę może prowadzić do obniżenia standardu jakości usług farmaceutycznych świadczonych przez aptekę.

Wprowadzenie sztywnych cen spowoduje ich ustabilizowanie, z tendencją do obniżania. Spadek będzie odbywał się sukcesywnie, wzmocni zdrową siłę konkurencji między wytwórcami. Przyniesie oszczędności dla całego systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, umożliwi małym i średnim aptekom planowanie i racjonalne rozwijanie działalności. Wyeliminuje również ekonomiczną podstawę dla prowadzenia patologicznych akcji reklamowych i promocyjnych dotyczących leków refundowanych, takich jak „leki za jeden grosz”, „z dopłatą dla pacjenta”, „z opłaconym pogrzebem”, „leki w ramach programów lojalnościowych” i wielu innych absurdalnych przedsięwzięć. W większości państw Unii Europejskiej obowiązują sztywne ceny na leki refundowane ze środków publicznych (Polska i Litwa są niechlubnymi wyjątkami).

Zbyt niska cena leku (za grosik) sprzyja niepotrzebnemu wykupywaniu leków oraz ich gromadzeniu przez pacjentów. Informacje napływające do Naczelnej Izby Aptekarskiej są zastraszające. Tylko w Poznaniu w trzech kwartałach 2008 roku zutylizowano ponad 10 ton leków!

Pacjent powinien mieć zagwarantowany dostęp do produktu leczniczego na jednakowych zasadach, niezależnie od apteki, w której realizuje receptę.