65-letni mężczyzna zgłosił się do poradni kardiologicznej z powodu pojawiających się od kilku miesięcy bólów w klatce piersiowej.
- Badanie podmiotowe
- Pacjent zgłasza typowy ból dławicowy promieniujący do lewej kończyny górnej i żuchwy, pojawiający się przy wysiłku. Dolegliwości narastają od kilku miesięcy.
- Nadciśnienie tętnicze łagodne (140‑159/ 90-99 mmHg) wykryte siedem lat temu, regularnie leczone tertensifem SR z dobrą kontrolą wartości ciśnienia od 2,5 roku.
- Z powodu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego (BPH) i objawów LUTS (utrudnione rozpoczęcie mikcji, osłabiony strumień moczu, uczucie zalegania, nokturia) znajduje się od kilku lat pod opieką poradni urologicznej. Trzy miesiące temu urolog zalecił stosowanie doksazosyny 2 mg raz dziennie.
- Pacjent prowadzi siedzący tryb życia, odżywia się nieprawidłowo. Z zawodu jest informatykiem.
- Palenie rzucił pięć lat temu (w wywiadzie 30 paczkolat), raz w miesiącu spożywa alkohol.
- W wywiadzie rodzinnym – ojciec zmarł na zawał serca w wieku 52 lat, 63-letni brat również cierpi na chorobę wieńcową oraz nadciśnienie tętnicze.
- Badanie przedmiotowe
- Waga: 90 kg, wzrost: 180 cm, BMI: 27,7.
- Wartości ciśnienia tętniczego na obu kończynach górnych porównywalne. Zmierzone trzykrotnie sfigmomanometrem rtęciowym po pięciominutowym odpoczynku wynosiło średnio 134/85 mmHg.
- Akcja sercowa miarowa: 82/min.
- Szmer skurczowy: 2/6 nad zastawką mitralną.
- Tętno na kończynach dobrze wyczuwalne, brak słyszalnego szmeru na tętnicach szyjnych.
Pacjenta skierowano na badania dodatkowe ze wstępnymi zaleceniami hipotensyjnymi:
1. zmniejszenia podaży soli kuchennej,
2. zwiększenia aktywności fizycznej,
3. redukcji masy ciała do BMI poniżej 25,
4. wprowadzenia diety niskocholesterolowej, niskowęglowodanowej, spożywania dużej ilości warzyw.
- Badania dodatkowe
- Lipidogram:
TC: 292 mg/dL
TG: 107 mg/dL
HDL-C: 53 mg/dL
LDL-C: 218 mg/dL - RTG klatki piersiowej – poszerzona sylwetka serca.
- EKG – rytm miarowy, zatokowy 85/min. Sinistrogram. Obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach II, III, aVF, V5, V6.
- Próba wysiłkowa EKG na bieżni – próbę przerwano po czasie 6:23 min przy obciążeniu 7,2 METS z powodu bólu zamostkowego. Osiągnięto 90 proc. limitu tętna, czyli 139/min. Maks. RR 180/110 mmHg. W zapisie EKG stwierdzono: obniżenie odcinka ST o 2 mm w II, III, aVF, V5-V6. Ponadto obserwowano pojedyncze dodatkowe pobudzenia komorowe w trakcie wysiłku.
- Koronarografia – pień lewej tętnicy wieńcowej: bez zmian; tętnica zstępująca przednia: zwężenie 30 proc. w części środkowej; tętnica okalająca: zmiany przyścienne w odcinku proksymalnym; prawa tętnica wieńcowa: zwężenie 42 proc. w części proksymalnej.
Rozpoznanie: choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, łagodny rozrost prostaty, objawy LUTS.
- Dalsze postępowanie
Zgodnie z wynikami badania koronarograficznego, pacjentowi zalecono leczenie zachowawcze:
1. odstawienie tertensifu SR oraz doksazosyny,
2. włączenie karwedilolu w dawce 6,25 mg oraz ramiprilu w dawce 2 × 5 mg,
3. włączenie tamsulosyny OCAS jako leku kontrolującego objawy LUTS w przebiegu BPH,
4. Dietę niskotłuszczową, niskocholesterolową oraz włączenie 40 mg simwastatyny,
5. włączenie 100 mg kwasu acetylosalicylowego,
6. regularne pomiary ciśnienia tętniczego w domu,
7. stałą opiekę kardiologiczną i okresową kontrolę urologiczną.
Ostateczne leczenie: karwedilol 6,25 mg, ramipril 2 × 5 mg, simwastatyna 40 mg, kwas acetylosalicylowy 100 mg, tamsulosyna OCAS.
- Komentarz
Leczenie pacjenta, u którego wykryto nadciśnienie tętnicze ze współtowarzyszącą chorobą wieńcową, powinno być podjęte w oparciu o doświadczenia z prac klinicznych. Wytyczne ESH/ESC z 2007 roku oraz ESH z 2009 roku wskazują, iż β-blokery – obok diuretyków, ACEI, antagonistów wapnia i antagonistów receptora angiotensynowego (ARB) – stanowią podstawowe leki w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Pomimo niedawnych wątpliwości dotyczących pozycji β-blokerów, nic nie wskazuje na to, aby ten stan miał ulec zmianie (metaanaliza Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration, badanie ASCOTT). W tym kontekście jak najbardziej słuszna wydaje się decyzja o włączeniu karwedilolu, który obok nebiwololu wykazuje się wysoką kardioselektywnością i dodatkowym działaniem rozszerzającym naczynia. Z kolei skuteczność ramiprilu została dokładnie udokumentowana w badaniach HOPE oraz ONTARGET.
Dodatkowo, pacjent z wykrytą chorobą wieńcową wymaga włączenia terapii przeciwkrzepliwej, która sprowadza się do podania kwasu acetylosalicylowego (75-100 mg), bądź – w przypadku nadwrażliwości na aspirynę – klopidogrelu.
Nieprawidłowy lipidogram wprowadza potrzebę leczenia hipolipemizującego. Simwastatyna jest jedną z najlepiej przebadanych statyn – w największych badaniach klinicznych wzięło udział prawie 40 tys. pacjentów. Potrzeba zredukowania frakcji LDL cholesterolu o więcej niż 45 proc. wymaga zastosowania początkowej dawki statyny w wielkości 40 mg.
Na decyzję o odstawieniu doksazosyny miały wpływ trzy czynniki: ryzyko rozwinięcia niewydolności serca (badanie ALLHAT), obawy o wywołanie nadmiernego efektu hipotensyjnego (ryzyko zjawiska krzywej J) oraz występowanie ortostatycznych spadków ciśnienia jako głównych powikłań stosowania doksazosyny, co w wypadku choroby wieńcowej może dawać objawy dławicy. Obecnie uważa się, iż α1-adrenolityki mogą stanowić element terapii skojarzonej w III i IV rzucie terapii nadciśnienia tętniczego u pacjentów z łągodnym rozrostem stercza.
Ze względu na obecność objawów LUTS w przebiegu BPH u chorego włączono uroselektywną tamsulosynę OCAS. Wyniki badań klnicznych (Eur. Urol. Suppl. 2005; 4: 53-60) sugerują, iż stosowanie tego leku nie prowadzi do istotnego spadku ciśnienia tętniczego i ryzyka hipotonii.
Współistniejące z BPH nadciśnienie tętnicze leczy się niezależnie, co ostatecznie potwierdziły badania kliniczne z doksazosyną. Zarówno kardiolog, hipertensjolog, jak i internista powinni, w razie konieczności, zmodyfikować leczenie LUTS tak, aby nie kolidowało z terapią układu sercowo-naczyniowego. Warto tym samym podkreślić, że u pacjenta z BPH zamiana jednego α-adrenolityka na inny może odbyć się bez udziału urologa. Według zaleceń European Association of Urology i American Urological Association, jeżeli leczenie LUTS jest skuteczne, to wizyty kontrolne u urologa nie muszą odbywać się częściej niż co 6-12 miesięcy. W takim wypadku kontynuacja leczenia należy do kompetencji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Te same zalecenia wskazują, iż ryzyko wystąpienia ortostatycznego spadku ciśnienia u chorych z BPH jest najmniejsze przy terapii tamsulosyną OCAS, co czyni ją preferowanym lekiem w grupie pacjentów ze schorzeniami układu krążenia.
#Przygotowano na podstawie:
K. Kostka-Jeziorny, A. Tykarski,
P. Radziszewski, Nadciśnienie tętnicze – opisy przypadków, „Nadciśnienie tętnicze”, 2009, t. 13, supl. A.