Poważny problem Pacjenta z cukrzycą – zespół stopy cukrzycowej

W Polsce rocznie przeprowadza się około 4-5 tys. amputacji kończyn z powodu zespołu stopy cukrzycowej, co stanowi około 50 proc. wszystkich amputacji. Jak podają statystyki, u około 16 proc. pacjentów z cukrzycą dochodzi do bezwzględnej konieczności wykonania ponownego zabiegu już w ciągu 1 roku od pierwszej amputacji.

Zespół stopy cukrzycowej to poważny problem; w Polsce dotyczy on 6-10 proc. chorych na cukrzycę, uwzględniając wszystkie jej postacie kliniczne. Nad pacjentem obciążonym takim zaburzeniem powinna być roztoczona specjalistyczna opieka, polegająca na współpracy wielu lekarzy m. in. diabetologa, chirurga, ortopedy, a nawet dermatologa czy neurologa. Aby uzyskać pełny efekt terapeutyczny niezbędna jest współpraca i motywacja samego pacjenta oraz jego rodziny. Nieocenione jest też zaangażowanie pielęgniarskie, obejmujące z jednej strony działalność edukacyjną, z drugiej zaś – zabiegi podiatryczne. Obecnie dzięki skuteczniejszym metodom leczenia można uchronić chorego przed amputacją, bądź zachować takie odcinki stopy, które utrzymują zdolność lokomocji.

Diagnostyka stopy cukrzycowej

Diagnostyka zespołu stopy cukrzycowej obejmuje: wywiad pacjenta, badanie przedmiotowe oraz zalecane badania. W wywiadzie pacjenta szczególną rolę przywiązuje się do dolegliwości związanych z neuropatią, zaburzeniami ukrwienia kończyn oraz zmianami w obrębie stóp. Badanie przedmiotowe pacjenta obciążonego cukrzycą opiera się na ocenie biomechaniki jego stopy stanie skóry, stanie naczyń, neuropatii – badaniu odczuwania wibracji, temperatury, dotyku oraz bólu oraz stanu obuwia pacjenta. Do pełnej diagnostyki tego zespołu zaliczamy również dodatkowe badania, takie jak: posiew z rany owrzodzenia, badanie radiologiczne stóp czy pomiar wskaźnika kostkowo-ramiennego.

Przyczyny zespołu stopy cukrzycowej

Głównymi przyczynami rozwoju stopy cukrzycowej są choroby naczyń obwodowych kończyn dolnych oraz neuropatia obwodowa, a także czynniki mechaniczne. Zmiany te współistnieją ze stanem zapalnym, owrzodzeniem oraz/lub destrukcją tkanek głębokich. Ocenia się, że choroba naczyniowa nóg doprowadzająca do zgorzeli stopy jest przeciętnie dwudziestokrotnie częstsza wśród chorych na cukrzycę. Ryzyko zapadalności na tę chorobę oraz jej postęp jest zwielokrotnione u chorych na cukrzycę i uzależnione m.in. od czasu trwania cukrzycy, braku wyrównania metabolicznego oraz powikłań o typie polineuropatii, retinopatii, nefropatii.

We wczesnym okresie trwania cukrzycy zaobserwowano wzrost przepływów naczyniowych, które wraz z zaawansowaniem tej choroby stają się coraz bardziej upośledzone. Dochodzi do upośledzenia dopływu odżywczej krwi tętniczej do stóp i kończyn dolnych wskutek zwężenia lub zatkania tętnic i tętniczek, połączone z uszkodzeniem nerwów zaopatrujących kończyny. Spośród zmian chorobowych, będących przyczyną zaburzeń ukrwienia kończyn dolnych wyłania się: gorsze ukrwienie stóp, deformacje stóp, zmniejszenie odczuwania bólu oraz o wiele gorsze gojenie się ran.

Dla celów klinicznych, wśród uszkodzeń stóp osób z cukrzycą, uwzględniając podłoże etiologiczne choroby, wyróżniamy następujące formy stopy cukrzycowej:

• zespół stopy cukrzycowej niedokrwiennej (dotyczący ok. 60 proc. wszystkich stóp)
• zespół stopy cukrzycowej neuropatycznej (dotyczący ok. 25 proc. wszystkich stóp)
• zespół stopy cukrzycowej mieszanej (neuropatyczno-niedokrwiennej) (dotyczący ok. 15 proc. wszystkich stóp).

Istotną obserwacją jest obecność zakażenia, w każdym z powyższych typów uszkodzeń stopy, które wraz z wyrównaniem metabolicznym cukrzycy, wiekiem chorego i czasem trwania cukrzycy może zmieniać symptomatologię, leczenie i rokowanie pacjenta.

Zakażenia i zmiany grzybicze

Zakażenia, występujące w stopie cukrzycowej ujawniają się jako nadkażenia owrzodzenia przez bakterie tlenowe i beztlenowe. Początkowo są nimi: gronkowiec złocisty, paciorkowce beta hemolizujące, a w dalszej kolejności dołączają się pałeczki Gram-ujemne oraz beztlenowce. W przewlekłych owrzodzeniach istnieje wysokie ryzyko zakażenia metycylinoopornymi szczepami Staphylococcus aureus. Prawie wszystkie owrzodzenia ulegają zakażeniom.

Oprócz zakażeń bakteryjnych pojawiają się często zmiany typowo grzybicze, szczególnie na skórze pomiędzy palcami stóp, objawiające się łuszczeniem, zaczerwienieniem, zmacerowanym wyglądem skóry, nieprzyjemnym zapachem. W terapii przeciwgrzybiczej należy pamiętać, że musi być ona prowadzona nie tylko do ustąpienia zmian, ale jeszcze przez tydzień po ustąpieniu zmian skórnych. Wskazane jest jednoczesne stosowanie innych środków przeciwgrzybicznych (np. w aerozolu) do spryskiwania wnętrza skarpet i butów przed każdorazowym ich włożeniem.

Elementy leczenia

Zespół stopy cukrzycowej jest rejestrowany zarówno u pacjentów leczonych insuliną, jak i leczonych doustnymi lekami hipoglikemizującymi, zaś efekty leczenia są uzależnione od osiągnięcia takich metabolicznych wskaźników skuteczności codziennego leczenia, aby mieściły się one w zakresie dobrego wyrównania cukrzycy. Taka terapia nabiera znaczenia prewencyjnego w odniesieniu do angiopatii i neuropatii cukrzycowej. Bezsporne są również zalecenia bezwzględnej eliminacji spożywania alkoholu i palenia tytoniu oraz systematycznie prowadzonej aktywności fizycznej, połączonej z odpowiednimi ćwiczeniami stóp i ich pielęgnacją.

Kolejnym elementem leczenia jest systematyczna kontrola ukrwienia kończyn (ocena stanu krążenia metodą Dopplera), a w razie potrzeby wczesne rozpoczęcie terapii farmakologicznej lub – w ostateczności – chirurgicznej. Jeżeli ujawnią się zmiany o charakterze owrzodzeń zgorzelinowych, ropni lub ropowicy, należy zastosować antybiotykoterapię.