Potencjalne możliwości leczenia jaskry

Jaskra to grupa chorób, których istotą jest postępujące i nieodwracalne uszkodzenie nerwu wzrokowego (n.II), co przejawia się zmianami w obrębie jego tarczy i odpowiadającymi im ubytkami w polu widzenia.

Mechanizm choroby jest wieloczynnikowy, ale za główny czynnik ryzyka uważa się wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz przewlekłe niedokrwienie n.II. Odpowiednio wczesne rozpoznanie jaskry może w skuteczny sposób zahamować jej rozwój, dlatego tak ważne są regularne badania okulistyczne. Jej przebieg w początkowym okresie bywa skryty, a nieleczona jaskra prowadzi do zaniku n.II i związanej z tym całkowitej i nieodwracalnej utraty funkcji widzenia.

Rozpoznanie
Patofizjologia choroby, jej objawy kliniczne i leczenie poszczególnych typów jaskry są różne. Do rozpoznania jaskry niezbędny jest pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, ocena uszkodzenia tarczy n.II, ubytków w polu widzenia oraz analiza kąta przesączania.
W ogólnym pojęciu na podział jaskry znaczący wpływ mają anatomiczne uwarunkowania gałki ocznej oraz obecność innych procesów patologicznych w oku, w następstwie których doszło do utrudnienia odpływu cieczy wodnistej. Dwoma głównymi typami jaskry jest jaskra wrodzona (rozwojowa) i nabyta. Zarówno jedna, jak i druga może mieć charakter pierwotny, w którym nie została poznana dokładna przyczyna powstania i rozwoju neuropatii jaskrowej – oraz wtórny, gdzie istnieje możliwe do rozpoznania zaburzenie w obrębie oka lub poza nim, utrudniające odpływ cieczy wodnistej i powodujące wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego.
Ze względu na anatomiczne cechy oka, rozróżnia się dwa podstawowe typy jaskry, tj. jaskrę otwartego i zamkniętego kąta przesączania. Postępy w diagnostyce jaskry i lepsze zrozumienie patomechanizmu choroby oraz określenie jej kolejnych czynników ryzyka, zainicjowały zmiany zarówno w leczeniu farmakologicznym, jak i chirurgicznym pacjentów. W ostatnich latach pojawiły się nowe grupy leków przeciwjaskrowych. Trwają prace nad udoskonaleniem istniejących metod chirurgicznych, jak również wprowadzeniem innych technik operacyjnych, które otwierają nowe możliwości w walce z tą potencjalnie nieuleczalną chorobą.

Leczenie farmakologiczne
Celem leczenia jaskry jest zachowanie użytecznej zdolności widzenia przy zapewnieniu odpowiedniej jakości życia pacjenta, za rozsądną cenę. Oprócz strony finansowej, należy wziąć pod uwagę również stopień zaawansowania zmian jaskrowych, wiek pacjenta, jego styl życia, efekty uboczne stosowanych leków, przeciwwskazania do ich stosowania oraz wszelkie niedogodności związane z ich aplikacją. Wszystkie te czynniki wpływają na wynik powodzenia terapeutycznego i decydują o jakości życia pacjenta.
Podstawowym środkiem, który prowadzi do zahamowania neuropatii jaskrowej, jest ustalenie tzw. „ciśnienia docelowego”, poniżej którego nie dochodzi do uszkodzenia n.II, a co za tym idzie – do progresji zmian w polu widzenia. Można to osiągnąć, stosując leczenie farmakologiczne, laserowe bądź chirurgiczne, które ma na celu zmniejszenie wydzielania cieczy wodnistej albo ułatwienie jej odpływu. W terapii farmakologicznej należy wymienić następujące grupy leków: sympatykomimetyki (np. brymonidina), sympatykolityki, tj. beta-blokery (etaxolol, timolol, metipranolol, carteolol), inhibitory anhydrazy węglanowej stosowane doustnie (acetazolamid) i miejscowo (dorzolamid i brinzolamid), parasympatykomimetyki (pilocarpina, carbachol), analogi prostaglandyn (bimatoprost, tafluprost, travoprost, latanoprost), preparaty złożone, leki o działaniu osmotycznym (mannitol, glicerol).

Do 1995 r. leczenie jaskry składało się z miejscowych beta-blokerów, cholinergików, sympatykomimetyków oraz doustnych inhibitorów anhydrazy węglanowej. We wczesnych latach 90. dostępne stały się trzy nowe klasy leków: miejscowe inhibitory anhydrazy węglanowej, selektywni alfa-2-agoniści oraz analogi prostaglandyn. Powstały również leki złożone, np. połączenie tymololu z dorzolamidem oraz tymololu z brymonidyną. Wprowadzenie powyższych zmian w zdecydowany sposób zmieniło miejscowe leczenie u pacjentów z jaskrą. Zmniejszyła się liczba stosowanych zabiegów laserowych oraz operacyjnych.

Zabiegi laserowe
Nieskuteczność maksymalnej tolerowanej przez pacjenta farmakoterapii, bądź niestosowanie zaleconych leków, są wskazaniem do podjęcia decyzji o innym leczeniu, jak np. zabiegi laserowe czy operacyjne. Spośród zabiegów laserowych możemy wyróżnić irydotomię laserową, w której laserem neodymowym YAG przecinamy nasadę tęczówki, wytwarzając w niej otwór, który umożliwia bezpośredni przepływ cieczy wodnistej z tylnej komory oka do przedniej.

Innym zabiegiem jest trabekuloplastyka laserowa (ALT), której celem jest otwarcie przestrzeni międzybeleczkowych i zmniejszenie oporu odpływu cieczy wodnistej przy użyciu lasera argonowego bądź diodowego.

Na przełomie 2001 i 2002 roku pojawiła się tzw. trabekuloplastyka laserowa selektywna, wykonywana przy użyciu lasera Q switch Nd:YAG o zdwojonej częstotliwości, która wywołuje mniej uszkodzeń termicznych niż ALT. Niestety, jakkolwiek skuteczność zarówno jednej, jak i drugiej metody jest nietrwała i zanika po kilku miesiącach lub latach.

W przypadku wysokiego ciśnienia, gdy wykonanie zabiegu operacyjnego i leczenie farmakologiczne nie przyniosło efektu, dokonuje się niekiedy zniszczenia wyrostków ciała rzęskowego, uzyskując w ten sposób obniżenie wytwarzania cieczy wodnistej. Zabieg ten jest zwany cyklofotokoagulacją.

Zabiegi operacyjne
Niemożność osiągnięcia ciśnienia docelowego za pomocą farmakoterapii i laseroterapii stanowi wskazanie do leczenia operacyjnego. Obejmuje ono następujące typy zabiegów: irydektomia obwodowa (wytworzenie otworu pomiędzy komorą tylną i przednią oka), trabekulektomia będąca najczęściej wykonywanym zabiegiem przeciwjaskrowym (wytworzenie nowej przetoki pomiędzy komorą tylną, przednią oraz przestrzenią pod torebką Tenona bez stosowania sztucznych drenów), głęboka sklerektomia nieprzenikająca (wytworzenie przetoki pomiędzy komorą przednią oka a przestrzenią podspojówkową przy zachowaniu najbardziej wewnętrznej części beleczkowania w obrębie jego utkania rogówkowo-twardówkowego i naczyniówkowego) oraz różnego rodzaju sztuczne przetoki filtrujące, czyli implanty z tworzywa sztucznego, łączące komorę przednią oka z torebką Tenona.
Pozostają jeszcze zabiegi cyklodestrukcyjne, jak wspomniana wcześniej cyklofotokoagulacja, czy cyklokrioterapia, w której następuje niszczenie wyrostków ciała rzęskowego przy użyciu niskiej temperatury.

Niezależnie od wybranej metody leczenia, musimy pamiętać, że jaskra jest chorobą podstępną i stawia duże wyzwania klinicystom. Nowe osiągnięcia w dziedzinie diagnostyki i terapii jaskry zaowocowały zmianami w schematach postępowania z pacjentami oraz lepszymi wynikami leczenia, co pozwala mieć nadzieję na lepsze rokowanie w walce z tą trudną chorobą.