Podejmowanie działań leczniczych bez zgody pacjenta

Jedną z zasad gwarantowanych konstytucyjnie w Rzeczypospolitej Polskiej jest zasada nietykalności osobistej. Zgodnie z przepisem art. 41 ust. 1 Konstytucji, każdemu zapewnia się nietykalność osobistą i wolność osobistą. Pozbawienie lub ograniczenie tych wolności może nastąpić tylko na zasadach i w trybie określonych w ustawie.

Odwzorowaniem powyższych zasad jest ustanowione przepisami ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty1 (dalej: UZL) prawo każdego pacjenta do wyrażenia (lub nie) zgody na zabieg leczniczy, oraz korespondujący z nim obowiązek każdego lekarza do uzyskania takiej zgody przed podjęciem czynności leczniczych.2

Przepisy prawa dopuszczają jednak pewne sytuacje, w których możliwe jest działanie lekarza bez zgody pacjenta, lub też legalizują okoliczności przekroczenia przez lekarza zakresu udzielonej pierwotnie zgody. Przez działanie „bez zgody” należy rozumieć czynności podejmowane przez lekarza, w przypadku gdy zgoda nie została wyraźnie wyrażona. Nie może być jednak ono utożsamiane z sytuacją wyrażenia przez pacjenta sprzeciwu na podjęcie interwencji lekarskiej. W dalszej części przedstawiamy najczęstsze, praktyczne przypadki takich zdarzeń.

Brak możliwości uzyskania zgody
Pierwszy wyjątek od ogólnej zasady uzyskiwania zgody przed badaniem lub udzielaniem pacjentom innych świadczeń zdrowotnych, zachodzi w sytuacji, gdy lekarz nie ma rzeczywistej (fizycznej) możliwości uzyskania takiej zgody. Przepis art. 33 ust. 1 UZL stanowi, iż badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym.

Odstępstwo od zasady ogólnej wskazane w tym przepisie dotyczy więc jedynie czynności nieniosących ze sobą znacznego ryzyka dla pacjenta. Nadto, doktryna wskazuje, że by działanie lekarza znalazło podstawę w art. 33 ust. 1 UZL, wystarczy by powstrzymanie się od takiego działania mogło uczynić je niemożliwym w przyszłości albo wpłynąć na przedłużenie procesu terapeutycznego lub spowodować jego istotną komplikację.3 Cytowany przepis odnosi się do sytuacji, gdy na daną czynność lekarską wymagana jest zgoda wyłączna albo kumulatywna lub zastępcza, ale z wykluczeniem sytuacji, gdy wymagana jest zgoda sądu.4

Niebezpieczeństwo utraty zdrowia lub życia
Drugi przypadek będący odejściem od zasady ogólnej, wskazany został przez ustawodawcę w art. 34 ust. 7 UZL, stanowiącym, że lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo metodę leczenia (diagnostyki) stwarzającą podwyższone ryzyko bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia.

Wykładnia literalna przepisu wskazuje, iż zgoda samego pacjenta (jeżeli ma ona charakter zgody wyłącznej) jest w przypadku takiego zabiegu niezbędna. Lekarze stają jednak często w obliczu braku możliwości pozyskania od pacjenta zgody lub sprzeciwu (np. nieprzytomność, demencja starcza, etc.) na przeprowadzenie zabiegu koniecznego dla ratowania życia lub w celu minimalizacji ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. Doktryna, opierając się na interpretacji celowościowej powyższych norm, wskazuje, że przepis ten należy stosować analogicznie do pacjentów w nim niewymienionych. Skoro bowiem ustawa dopuszcza podejmowanie operacji lub czynności wiążących się z ryzykiem dla pacjenta nawet przy braku decyzji o zgodzie na nie w sytuacjach szczególnych (małoletni i ubezwłasnowolnieni), tym bardziej musi dopuszczać taką możliwość w odniesieniu do sytuacji standardowych.5

Stając w obliczu przypadku wskazanego w przepisie art. 34 ust. 7 UZL, lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności. W praktyce nie zawsze jest to wykonalne (np. brak specjalisty w danym momencie), dlatego ustawodawca użył zwrotu „o ile jest to możliwe”, akceptując tym samym możliwość weryfikacji decyzji z innym lekarzem (niebędącym lekarzem tej samej specjalności) lub też – w ostateczności – aprobując podjęcie przedmiotowej decyzji samodzielnie. W powyższych okolicznościach lekarz obowiązany jest do dokonania odpowiedniej adnotacji w dokumentacji medycznej oraz poinformowania o nich pacjenta, przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo sąd opiekuńczy. Informacja taka – mimo że nie został zakreślony dla niej żaden termin – powinna być przekazana tym podmiotom niezwłocznie.

„Wyjątek terapeutyczny”
Trzecia okoliczność legalizująca działania lekarza wobec braku uzyskania zgody pacjenta, określona została w art. 35 ust. 1 UZL. Powszechnie nazywana jest „wyjątkiem terapeutycznym”. Przepis stanowi, że jeśli w trakcie (w toku) wykonywania zabiegu operacyjnego albo stosowania metody leczniczej lub diagnostycznej wystąpią okoliczności, których nieuwzględnienie groziłoby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia, a nie ma możliwości niezwłocznego uzyskania zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego, lekarz ma prawo – bez uzyskania tej zgody – zmienić zakres zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki w sposób umożliwiający uwzględnienie tych okoliczności.

Przed podjęciem czynności leczniczych lekarz powinien – bazując na swej wiedzy i doświadczeniu – określić i przekazać pacjentowi informacje o planowanym postępowaniu, w tym zakresie planowanych czynności. Jednocześnie lekarz powinien unikać rozszerzenia lub zmiany postępowania leczniczego, zaś w sytuacjach wątpliwych winien stosowne informacje przekazać pacjentowi i uzyskać zgodę na konkretne czynności lecznicze.

Do powyższych kwestii wielokrotnie odnosił się Sąd Najwyższy, wskazując m.in. w wyroku z dnia 28 września 1999 r., iż „informacja udzielana przez lekarza przed zabiegiem powinna zawierać takie dane, które pozwolą pacjentowi podjąć decyzję o wyrażeniu zgody na zabieg z pełną świadomością tego, na co się godzi i czego może się spodziewać. Lekarz powinien zatem poinformować pacjenta o rodzaju i celu zabiegu oraz o wszystkich jego następstwach, to znaczy – ze względu na jego cel – skutkach zabiegu, jak i o innych jego skutkach (tzw. skutkach ubocznych). Informacja powinna w szczególności obejmować te dające się przewidzieć możliwe następstwa zabiegu, zwłaszcza jeżeli są to następstwa polegające na znacznym i istotnym uszczerbku zdrowia, które – jako skutek uboczny – wprawdzie występują rzadko lub bardzo rzadko, ale nie można ich wykluczyć. Powinna też określać stopień prawdopodobieństwa ich wystąpienia. W tym wypadku nie można jednakże wymagać, by informacja wymieniała wszystkie możliwe objawy następstw zabiegu i zawierała ich opis. Wystarczające jest ogólne określenie rodzaju możliwych następstw zabiegu oraz wskazanie, czy zagrażają życiu pacjenta, ewentualnie, jaki mogą mieć wpływ (doniosłość) na prawidłowe funkcjonowanie organizmu.”6

Sąd Najwyższy podkreślił jednak, że nie można wymagać od lekarza, by uprzedzał pacjenta o wszelkich mogących wystąpić w danej sytuacji komplikacjach, zwłaszcza takich, które zdarzają się niezmiernie rzadko, (mają charakter incydentalny).7 Jednocześnie Sąd Apelacyjny w Gdańsku – odnosząc się do konieczności informowania pacjenta w sytuacji wielowariantowych zabiegów operacyjnych – zaznaczył, iż w takich okolicznościach pacjent powinien zostać przez lekarza szczegółowo poinformowany o wszystkich konsekwencjach wynikających z zastosowania poszczególnych metod, w tym o stopniu i możliwym zakresie ryzyka powikłań, tak aby mógł w sposób w pełni świadomy uczestniczyć w wyborze najlepszej dla siebie metody.8

W praktyce często jednak zdarza się, że lekarz może dokonać właściwej (tzn. pełnej) diagnozy dopiero w następstwie przeprowadzenia zabiegów, których nie obejmuje pierwotnie wyrażona przez pacjenta zgoda. W takich okolicznościach stosowanie zasad ogólnych związanych z wyrażaniem przez pacjentów zgody skutecznie uniemożliwiałyby rozszerzenie zakresu dokonywanych czynności. Właśnie w takich przypadkach znajduje zastosowanie omawiany „wyjątek terapeutyczny”.9 Należy zaznaczyć, że jego zastosowanie ograniczone jest do sytuacji, w których konieczność zmiany zakresu zabiegu operacyjnego metody leczniczej lub diagnostycznej jest nagła (niemożliwa do przewidzenia przez lekarza przed przystąpieniem do tych czynności), zaś jej niedokonanie grozi pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub ciężkim rozstrojem zdrowia. Jednocześnie dla zastosowania „wyjątku terapeutycznego”, prócz powyższych okoliczności, konieczne jest spełnienie drugiego warunku w postaci niemożności uzyskania zgody pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego. Jedynie kumulatywne spełnienie ww. warunków legalizuje zmianę zakresu zabiegu bądź metody leczenia lub diagnostyki.

Tak jak w przypadku wskazanym w art. 34 ust. 7 UZL, tak przy zastosowaniu „wyjątku terapeutycznego”, lekarz powinien zasięgnąć opinii drugiego lekarza, najlepiej tej samej specjalności. Lekarz musi dokonać też stosownej adnotacji w dokumentacji medycznej oraz niezwłocznie poinformować pacjenta, przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo sąd opiekuńczy o zaistniałych okolicznościach i podjętych czynnościach.

Podsumowanie
Bez względu na to, który z wyżej wymienionych wyjątków zaistnieje, podkreślenia wymaga że lekarz nie może interweniować wbrew woli pacjenta. Mimo że przepisy prawa klarownie wytyczają ramy działalności lekarzy, w tym legalności podejmowanych przez nich czynności i decyzji, nie zawsze możliwe jest uniknięcie wątpliwości natury etycznej.

Jak zaznacza A. Zoll, „w wypadku odmowy wyrażenia zgody na zabieg, nawet jeżeli jest on konieczny do ratowania życia, lekarz jest zobowiązany, po wyjaśnieniu pacjentowi skutków odmowy, do zaniechania leczenia za pomocą nieaprobowanego przez pacjenta sposobu leczenia. Wówczas lekarz ma się ograniczyć do stosowania środków przydatnych w leczeniu, na które pacjent wyraża zgodę. Dotyczy to jedynie pacjenta dorosłego, przytomnego i nieubezwłasnowolnionego całkowicie”.10

Powyższe znajduje potwierdzenie w orzecznictwie Sądu Najwyższego, który w wyroku z 27 października 2007 r. wskazał, iż oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć, jest dla lekarza – jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny i jednoznaczny – wiążące.11 Doktryna wskazuje jednak, że w sytuacji, gdy wola pacjenta nie została jednoznacznie wyrażona, to „wątpliwości w tym zakresie należy rozstrzygać na korzyść ratowania życia i zdrowia, narażając się nawet na zarzut nieuwzględnienia woli pacjenta. W sytuacji bowiem, gdy nie ma absolutnej pewności, że pacjent w danym momencie nie wyraziłby zgody na leczenie (nawet jeśli wcześniej był temu przeciwny) lekarz nie może zrezygnować z udzielenia mu pomocy medycznej”.12 Pogląd taki uznać należy za zasadny na gruncie przepisów, jak i aksjologii całości regulacji prawnych kształtujących system prawny ochrony zdrowia w Polce.

Piśmiennictwo
1. Ustawa z dn. 5.12.1996 r. – o zawodach lekarza i lekarza dentysty. T.j. Dz. U. z 2010 r., nr 238, poz. 1578 ze zm.
2. Szerzej na ten temat: ŚL nr 5/2010.
3. Por. A. Suchocka „Zakres działań lekarskich w fazie sztucznego podtrzymywania życia w prawie polskim i międzynarodowym”, Przegląd Prawa Europejskiego z 2001 r., nr 1, s. 50; por. M. Safjan „Prawo i medycyna. Ochrona praw jednostki a dylematy współczesnej medycyny”, Oficyna Wydawnicza, Warszawa 1998, str. 46.
4. Za: E. Zielińska, E. Barcikowska-Szydło,
M. Kapko, K. Majcher, W. Preiss, K. Sakowski, „Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz”, ABC, 2008, Lex.
5. Zob. M. Filar „Postępowanie lecznicze (świadczenia zdrowotne) w stosunku do pacjenta niezdolnego do wyrażenia zgody” Prawo i Medycyna z 2003 r., nr 13, s. 45.
6. Wyrok SN z dnia 28 września 1999 r., II CKN 511/96, Lex nr 453701.
7. Wyrok SN z dnia 8 lipca 2010 r., II CSK 117/10, LEX nr 602677.
8. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z 26 lutego 2010 r., I ACa 51/10, Przegląd Orzecznictwa Sądu Apelacyjnego w Gdańsku rok 2010, nr 3, poz. 2, str. 22.
9. E. Zielińska (red.), E. Barcikowska-Szydło,
M. Kapko, K. Majcher, W. Preiss, K. Sakowski, „Ustawa…”.
10. Por. A. Zoll „Zaniechanie leczenia – aspekty prawne”, Prawo i Medycyna z 2000 r., nr 2, s. 35.
11. Wyrok SN z dnia 27 października 2007 r., III CK 155/05, Orzecznictwo Sądu Najwyższego Izba Cywilna rok 2006, nr 7-8, poz. 137, str. 15.
12. Por. A. Zoll „Zaniechanie…”, s. 31.

tekst:
Stanisław Radowicki i Rafał Stankiewicz
prawnicy z warszawskiej kancelarii Prof. Marek Wierzbowski i Partnerzy – Adwokaci i Radcowie Prawni