Ryzyko czy szansa? Czyli krótko o podstawowych pojęciach EBM

W dobie rozpowszechnienia evidence based medicine (EBM) warto na chwilę zatrzymać się przy samych podstawach tej nauki, aby przypomnieć, zrozumieć i prawidłowo interpretować wyniki badań klinicznych czy przeglądów systematycznych.

Wielokrotnie autorzy publikacji żonglują wartościami ilorazów ryzyka lub szans, przekonując lekarzy, że tylko ta, i żadna inna, terapia jest najskuteczniejsza czy najbardziej bezpieczna. W niniejszym artykule przedstawimy krótkie i przystępne definicje miar efektu klinicznego stosowane w EBM i skupimy się na ich interpretacji z punktu widzenia klinicysty. W celu zobrazowania definicji, będziemy posiłkować się przykładami lotniczymi.

Ryzyko a szansa
Pojęcia „ryzyka” i „szansy” oznaczają prawdopodobieństwo wystąpienia jakiegoś zdarzenia (np. wystąpienia działania niepożądanego), ale nieco się od siebie różnią. Ryzyko (risk, absolute risk – AR) jest pojęciem bardziej intuicyjnym i oznacza po prostu stosunek ilości zaobserwowanych zdarzeń do wszystkich obserwacji. Szansa (odd) oznacza natomiast stosunek prawdopodobieństwa wystąpienia danego zdarzenia do prawdopodobieństwa jego niewystąpienia.

Przykład: jeżeli na 100 lotów 20 samolotów rozbije się, to ryzyko katastrofy wyniesie 20/100 = 20%, ale szansa na katastrofę 20/80 = 25% lub 1:4.

Miary względne: RR i OR – kiedy i dlaczego?
Miary względne pozwalają na porównanie stosunku efektu w grupie badanej lub kontrolnej i wyrażenie tego porównania w postaci ułamka lub odsetka.

Ryzyko względne (relative risk – RR) to stosunek ryzyka w grupie badanej do ryzyka w grupie kontrolnej, natomiast iloraz szans (odds ratio – OR) to stosunek szansy w grupie badanej do szansy w grupie kontrolnej.

Przykład: z 200 pasażerów 100 zapięło przy starcie pasy bezpieczeństwa, a reszta nie. W katastrofie zginęło 5 pasażerów, przy czym 4 miało zapięte pasy, a 1 nie. Jaka jest skuteczność pasów bezpieczeństwa w trakcie katastrofy lotniczej? Zgodnie z definicją, RR = (4/100)/(1/100) = 4, natomiast OR = (4/96)/(1/99) = 4,126.

Interpretacja: RR = 4 oznacza, że przy zapięciu pasów szansa na przeżycie katastrofy lotniczej wzrasta czterokrotnie w porównaniu do braku zapiętych pasów bezpieczeństwa. Podobnie OR = 4,126 oznacza ponadczterokrotnie wyższą szansę na przeżycie w przypadku zapięcia pasów bezpieczeństwa.

RR i OR wyższe od 1 oznaczają wyższe prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia w grupie badanej niż kontrolnej, a wartości mniejsze od 1 oznaczają niższe prawdopodobieństwo. Wynik 1 oznacza brak różnic. W przypadku pozytywnych punktów końcowych (np. wyleczenia), poszukujemy wyników wyższych od 1, natomiast w przypadku negatywnych punktów końcowych (np. wystąpienia powikłań), oczekujemy wyników niższych od 1. W naszym wypadku obie wartości są wyższe od 1, stąd wnioskujemy o wyższości postępowania polegającego na zapinaniu pasów w samolocie w razie katastrofy.

Należy pamiętać, że RR i OR nie są tożsame, a w przypadku dużej różnicy w częstości zdarzeń pomiędzy grupami, OR w porównaniu do RR przeszacowuje względny efekt. Zasadniczo, w badaniach klinicznych, wyniki powinny być przedstawiane jako RR, natomiast OR zarezerwowane jest do badań retrospektywnych.

Miary bezwzględne: ARR i NNT – do czego służą?
Miary bezwzględne pozwalają na porównanie ryzyka w grupach badanej i kontrolnej w zależności od ryzyka podstawowego w obu grupach.

Redukcja ryzyka bezwzględnego (absolute risk reduction – ARR; również risk difference – RD) to nic innego niż różnica AR w grupie badanej i grupie kontrolnej, którą należy odróżnić od RR będącego stosunkiem AR w grupie kontrolnej do AR w grupie badanej. Wracając do przykładu pasów bezpieczeństwa w samolocie: ARR = AR (zapięte pasy); AR (bez pasów) = 4-1 = 3%.

Interpretacja: ARR = 3% oznacza, że zapięcie pasów przed katastrofą tak naprawdę zwiększa szanse na przeżycie jedynie o 3 proc., pomimo znakomitego RR = 4. Jest to ważna różnica pomiędzy miarą efektu bezwzględną i względną. Do oceny efektu klinicznego potrzebujemy obu tych miar. ARR zależne jest od ryzyka bazowego – jeżeli ryzyko przeżycia katastrofy lotniczej jest z definicji bardzo małe, to niewielka różnica na korzyść pasów bezpieczeństwa niespecjalnie zmienia rokowanie. Natomiast RR jest stosunkiem ryzyka w obu grupach, niezależnym od ryzyka bazowego, stąd niewielki efekt obiektywny – poprawa przeżycia o 3 proc. – skutkuje znakomitym efektem względnym: czterokrotnym wzrostem szansy na przeżycie. Co więcej, w przypadku AR 0,4% w grupie z pasami i 0,1% w grupie bez pasów, ARR wyniesie 0,3%, a RR pozostanie 4.

W celu poprawy czytelności ARR wprowadzono jeszcze jeden parametr bezwzględny – number needed to treat (NNT). Termin ten jest właściwie pozbawiony polskiego odpowiednika. NNT jest odwrotnością ARR i wskazuje, ilu pacjentów trzeba poddać badanej interwencji przez określony czas, aby zapobiec jednemu niekorzystnemu punktowi końcowemu. W naszym przypadku NNT = 1/ARR = 33. Nasz przykład wskazuje, że na każdych 33 przypiętych pasami osób, jedna przeżyje katastrofę lotniczą. Idąc dalej, dla AR 0,4% w grupie z pasami i 0,1% w grupie bez pasów, NNT spada do 333.

Przedziały ufności i istotność statystyczna
Przedział ufności (confidence interval – CI) i istotność statystyczna (statistical significance – p) są pojęciami statystycznymi, zależnymi od wielkości efektu i liczebności grupy. Determinują one wiarygodność wyniku badania i możliwość ekstrapolacji wyników do praktyki klinicznej. Jeżeli p ≤ 0,05 lub 95% CI nie zawiera 1 dla RR i OR lub 0 dla ARR, wynik jest statystycznie istotny, czyli obserwowany efekt jest na 95 proc. skutkiem stosowanej terapii, a nie przypadku. Nie podaje się CI dla NNT. Im węższy CI, tym wynik badania bardziej wiarygodny.

tekst:
lek. Michał M. Farkowski
II Klinika Choroby Wieńcowej, Instytut Kardiologii, Warszawa
lek. Jakub Baran
Agencja Oceny Technologii Medycznych, Warszawa
dr n. med. Waldemar Wierzba
„Świat Lekarza”