Osteoporoza – cichy złodziej kości

Obecnie kobiety po 45. roku życia częściej przebywają w szpitalu z powodu osteoporozy niż cukrzycy, zawałów serca oraz raka piersi.

Osteoporoza jest chorobą szkieletu, charakteryzującą się upośledzoną wytrzymałością kości. To powoduje zwiększone ryzyko złamania. Za tak banalną definicją kryje się problem dotykający co najmniej trzech milionów Polaków, źródło gigantycznych kosztów leczenia, rehabilitacji, zwolnień lekarskich i niepełnosprawności. Wbrew powszechnie panującej opinii, zjawisko to nie dotyczy jedynie wąskiej populacji kobiet w podeszłym wieku.

Przyczyny choroby
Kość jest tkanką dynamiczną. Za ten proces odpowiadają dwa rodzaje komórek: kościotwórcze (osteoblasty) i kościogubne (osteoklasty). Każdego dnia – w odpowiedzi na bodźce fizyczne oraz hormonalne – struktura kości sukcesywnie się zmienia. W ten sposób kości przystosowują się do środowiska, w jakim muszą funkcjonować, np. masa szkieletu zwiększa się (w określonych granicach) w miarę przyrostu masy ciała.

W normalnych warunkach estrogeny stymulują osteoblasty, rekompensując działanie osteoklastów. Dzięki temu gęstość mineralna kości jest utrzymywana na względnie stałym poziomie. Równowaga ta zostaje jednak zachwiana w okresie pomenopauzalnym u kobiet. Wraz z wygaśnięciem funkcji hormonalnej jajników, działalność osteoklastów przestaje być równoważona i następuje sukcesywna utrata masy kostnej – szczególnie szybka w ciągu pierwszych pięciu lat po menopauzie.
Analogiczny proces zachodzi również u mężczyzn w trakcie andropauzy. Jest on jednak bardziej zmienny osobniczo i często słabiej wyrażony niż u kobiet. Nie zmienia to jednak faktu, iż mężczyźni również są narażeni na osteoporozę.

Objawy i rozpoznanie
Największym problemem osteoporozy jest właściwie brak zauważalnych objawów ostrzegawczych, aż do momentu zamanifestowania się samej choroby. Złamanie patologiczne, do którego wtedy dochodzi, powstaje przy działaniu stosunkowo niewielkiej siły bądź upadku z wysokości – własnej lub niższej. Najczęściej złamaniu ulegają wówczas: kręgosłup (trzony kręgowe), dalszy odcinek kości przedramienia, bliższy koniec kości udowej, bliższy koniec kości ramiennej, żebra, miednica i bliższy koniec kości piszczelowej.

Do niedawna podstawą rozpoznania były jedynie badania profilaktyczne, w tym oznaczenie mineralnej gęstości kości, czyli badanie densytometryczne. Wykazano jednak, że ponad 70 proc. złamań występuje u osób z prawidłowymi wartościami takiego badania (T i Z score od +1,0 do -1,0). Wynika to między innymi z faktu, że badanie jest obarczone błędem na poziomie 20-50 proc. Dodatkowymi zmiennymi są tutaj jakość sprzętu oraz doświadczenie personelu obsługującego ten sprzęt. Aktualnie uważa się, że densytometria jest tylko jednym z elementów diagnozy.

Za złoty standard uznano oznaczenie mineralnej gęstości bliższego końca kości udowej metodą DXA (badanie w odcinku kręgosłupa ma jedynie charakter uzupełniający). Podstawę do postawienia diagnozy stanowi obliczenie bezwzględnego ryzyka złamania, w oparciu o czynniki ryzyka dla: wieku, gęstości mineralnej kości (BMD), niskiego wskaźnika masy ciała (BMI), występowania złamania u rodziców, przebytego wcześniej złamania, palenia papierosów, nadmiernego spożycia alkoholu, chorób reumatoidalnych i leczenia sterydami. W internecie można obliczyć bezwzględne 10-letnie ryzyko złamania. Wystarczy wejść na stronę z darmowym kalkulatorem FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) dla populacji europejskiej.

Pomocne leki
Wiele danych wskazuje na niedobór witaminy D3 w diecie zdrowej populacji europejskiej. Dlatego jeśli ktoś nie je często ryb morskich bogatych w tłuszcze, to koniecznie powinien sięgnąć po suplementy. Tym bardziej jest to uzasadnione w grupie zagrożonej występowaniem osteoporozy, bądź już ze zdiagnozowaną chorobą. Sugerowana dawka wynosi 800 j.m. witaminy D3 dziennie. Osobom starszym, bądź z upośledzoną funkcją nerek, poleca się przyjmowanie aktywnych metabolitów tej witaminy – alfakalcydolu. Ważny jest też wapń. U chorych z osteoporozą sugerowana dawka tego pierwiastka oscyluje pomiędzy 600 a 1500 mg na dobę.

Lekami pierwszego rzutu w terapii osteoporozy są obecnie bifosfoniany. Niedawne obawy związane z potencjalnym zwiększeniem zachorowania na raka przełyku i żołądka podczas ich stosowania, w świetle ostatnich danych, okazały się nieuzasadnione. Do substancji o najlepiej udokumentowanym działaniu należą alendronian i rizendronian, które powinno się podawać w dawkach odpowiednio 10 mg i 5 mg na dobę. Leki te jednak są preferowane w grupie chorych na ciężką osteoporozę i nie dają pożądanego efektu w grupie pacjentów z osteopenią.

Leczenie niefarmakologiczne
Należy podkreślić, że o ile uznamy T score <= -2,5 jako wskazanie do leczenia bifosfonianami, to koszt uniknięcia jednego złamania kręgu wynosi, w przeliczeniu na złotówki, prawie 121 tys. zł. W przypadku złamań biodra koszt leczenia rośnie do blisko 500 tys. zł.

W tym kontekście paradoksalne wydaje się, iż stosunkowo niedawno zwrócono uwagę na korzyści wynikające z leczenia niefarmakologicznego. Istnieje wiele danych sugerujących, że wśród osób starszych to nie osteoporoza jest najważniejszym czynnikiem ryzyka złamania, lecz sam upadek. Oprócz czynników wewnętrznych, takich jak osłabienie motoryki ciała związane z wiekiem, stosowanie wielu leków (duża rola leków hipotensyjnych), istnieje wiele modyfikowalnych czynników zewnętrznych, takich jak śliskie nawierzchnie, brak udogodnień komunikacyjnych, niebezpieczne schody, źle dobrane okulary, obuwie, czy brak odpowiedniego sprzętu ortopedycznego. Ich eliminacja pozwoliłaby na pewno w dużym stopniu ograniczyć ilość złamań, nie tylko w populacji zagrożonej osteoporozą.

Czynniki ryzyka osteoporozy
Warto przypomnieć pacjentowi o wykonaniu densytometrii, kiedy występuje co najmniej jeden z poniższych czynników ryzyka:
1. przebyte złamanie niskoenergetyczne,
2. radiologiczne deformacje kręgów lub osteopenia,
3. występowanie osteoporozy w rodzinie,
4. inne czynniki ryzyka osteoporozy: obniżenie wzrostu o około 4 cm, kifoza oraz niskie BMI (<19 kg/m2),
5. podejrzenie wtórnej osteoporozy: reumatoidalne zapalenie stawów, pierwotna nadczynność przytarczyc, nieuregulowana nadczynność tarczycy, choroby wątroby, zespoły złego wchłaniania, pierwotny hypogonadyzm,
6. nieleczony niedobór estrogenów, wczesna menopauza (< 45 lat), wtórny brak miesiączki ponad 6 msc.,
7. leczenie doustne glikokortykosteroidami przez co najmniej 3 miesiące.

„Zapobieganie i leczenie osteoporozy powinno stać się priorytetem w opiece medycznej starzejących się społeczeństw.”
(John Kanis, prezes International Osteoporosis Foundation)