Opieka farmaceutyczna to nowa filozofia zawodu

Wywiad z dr. Jerzym Łazowskim, Sekretarzem Naczelnej Izby Aptekarskiej, ekspertem zespołu ds. wprowadzania opieki farmaceutycznej do praktyki aptecznej

Czy mógłby Pan zdefiniować pojęcie opieki farmaceutycznej?

Opieka farmaceutyczna to nowa filozofia praktyki zawodowej farmaceutów, w której podstawowym obiektem zainteresowania przestaje być lek, tj. produkt, a staje się pacjent. Przy czym leki nadal odgrywają istotną rolę, tylko że podporządkowaną pacjentowi – wiąże się to z prawidłowym stosowaniem leku. Zadaniem farmaceuty jest dążenie do tego, by preparaty stosowane przez pacjenta były możliwie najwłaściwiej dobrane, najskuteczniejsze, najbezpieczniejsze i najdogodniejsze. Opieka farmaceutyczna jest procesem ciągłym, który przede wszystkim polega na kontakcie z pacjentem. Istotne w tym procesie jest prowadzenie dokumentacji, w myśl zasady – co nie jest udokumentowane, nie istnieje.

To filozofia, która powstała w wyniku pewnych spostrzeżeń sugerujących, że dotychczasowy sposób wykonywania zawodu farmaceuty w zna-cznym stopniu się zdezaktualizował. Kiedyś aptekarz był wytwórcą leków, teraz rolę tę przejął przemysł farmaceutyczny. Receptura co prawda jeszcze istnieje, ale w szczątkowej formie. I w zasadzie rola farmaceuty w aptece zaczęła sprowadzać się głównie do zarządzania tą apteką i odpowiedzialnego wydawania leków. Te czynności wymagają jednak znacznie niższych kwalifikacji niż dają to studia farmaceutyczne, które są zresztą bardzo kosztowne. Uzyskiwana w ich trakcie wiedza jest przez farmaceutów wykorzystywana w minimalnym stopniu.

Dlaczego tak istotne jest wprowadzenie opieki farmaceutycznej?

Zawód, który się nie rozwija i nie idzie z postępem, jest skazany na spadek prestiżu, pozycji społecznej, a w przyszłości może też przestać istnieć. W odniesieniu do aptekarstwa może to nastąpić, jeżeli zawód ten nie podejmie nowych idei, zadań, przede wszystkim w zakresie zdrowia. Farmaceuci mają doskonałe możliwości,
bo apteki są ostatnim punktem przed przyjęciem leku, jeśli chodzi o receptę, a pierwszym przy samodzielnym leczeniu.

Tę potrzebę zaczęto na świecie dostrzegać w latach 80. Liderzy farmacji zaczęli się zastanawiać nad kierunkiem rozwoju tego zawodu. Ten problem dostrzegła też Âwiatowa Organizacja Zdrowia oraz Międzynarodowa Federacja Farmaceutyczna. Zaczęły się próby reformowania zawodu, między innymi poprzez upowszechnianie praktyki farmacji klinicznej.

W latach 90. pojawiły się dwie koncepcje wprowadzenia pojęcia opieki farmaceutycznej do praktyki aptecznej. Pierwsza – prof. Strand – mówi o tym, że każdy pacjent realizujący po raz pierwszy receptę na dany lek powinien zostać objęty taką opieką. Natomiast druga koncepcja, przejściowa – prof. Heplera – mówi, że opieką powinny być objęte tylko niektóre grupy pacjentów, przede wszystkim chorych przewlekle, np. na nadciśnienie, cukrzycę, astmę, choroby reumatyczne, układu krążenia, a także osoby w wieku podeszłym, stosujące wiele leków.

Która z tych koncepcji jest wprowadzana w Polsce?

Do tej pory były próby wprowadzania tej opieki w wersji przejściowej. Były to krótkie programy – roczne lub półroczne. Jeden z nich obejmował ludzi chorych na nadciśnienie i prowadzony był przez Katedrę Toksykologii na UJ w Krakowie (kierownik prof. Brandys). Projekt ten zakończył się w tym roku i jest podsumowywany. Nie oznacza to jednak, że zakończył się definitywnie, będzie kontynuowany.

Drugi bardzo ciekawy projekt jest realizowany przez zespół prof. Grześkowiaka z Zakładu Farmacji Klinicznej wspólnie z Katedrą Geriatrii i Gerontologii AM w Poznaniu. Dotyczy on ludzi w wieku podeszłym. W tej chwili program ten dość dynamicznie się rozwija.

Są też indywidualne próby wdrażania opieki farmaceutycznej przez niektóre apteki. Trudno jednak się do tego odnieść, bo brak jest informacji, kto co robi. Są dwa przykłady, na które mogę się powołać. Pierwszy to apteka z Śremie Wielkopolskim (właściciel mgr farm. Mulczyński), w której od kilku lat prowadzony jest program opieki diabetologicznej. Apteka ta współpracuje stale z lekarzem, który pobiera próbki i oznacza poziom glikemii. Poza tym udziela dodatkowych porad. Zresztą ten lekarz sam jest chory na cukrzycę. A drugi przykład to apteka mgr Stanka z Poniatowej (lubelskie).

Trzeba to jasno powiedzieć, że podstawowe działanie w opiece farmaceutycznej to wykrywanie i rozwiązywanie problemów lekowych. To dotyczy zarówno stosowania, jak i niestosowania leków. Bo niestosowanie leków może być też przyczyną jakiegoś problemu zdrowotnego. Nazwaliśmy je, może niezbyt szczęśliwie, problemami lekowymi i podzieliliśmy na 7 grup. Stanowią one bardzo poważny problem w farmakoterapii, ponieważ mogą powodować występowanie działań niepożądanych, objawów toksycznych, a także być przyczyną nieskuteczności terapii i zwiększenia jej kosztów.

Czy w przyszłości powstanie rejestr tych usług? Czy będzie to coś podobnego do RUM?

Wprowadzenie takiego rejestru jest konieczne, ale nie będzie on podobny do Rejestru Usług Medycznych. RUM to szeroka informacja o pacjencie, a planowane przez nas bazy danych dotyczyć będą konkretnych problemów, np. w cukrzycy czy nadciśnieniu.

Są już przygotowywane pewne projekty, ale istnieje jeden poważny problem – ochrona danych osobowych. Według mnie są dwa rozwiązania. Po pierwsze, zgoda pacjenta na przechowywanie tych danych. Nie powinno być z tym problemu, bo przecież każdy z nas nagminnie upoważnia do wykorzystywania tych informacji różne placówki, np. banki, biura podróży itp. Dlaczego więc w przypadku opieki tego nie wykorzystać? Obawy może wywoływać to, że jest to bardzo prywatna strefa zdrowia. I nie każdy może sobie tego życzyć.

Jest jeszcze druga możliwość. Aptekarz może taką kartę wprowadzić, ale byłaby ona w posiadaniu pacjenta. Spotykając się z nim, farmaceuta mógłby w tej karcie odnotowywać najważniejsze rzeczy. Te informacje – w pewnym sensie – byłyby anonimowe.

Na razie tego nie ma, bo – powiedzmy sobie jasno – praktyki opieki farmaceutycznej (prócz dwóch wspomnianych wcześniej przypadków) w Polsce nie ma. Jest ona w powijakach.

Kiedy zostanie ona wprowadzona na większą skalę?

Tego automatycznie wprowadzić się nie da. Jest to długi proces, który wymaga całkowitego przestawienia mentalności farmaceutów. Obecnie w sytuacji nadmiernego rozmnożenia aptek, w których pracuje jeden lub dwóch farmaceutów, wprowadzenie tej opieki jest bardzo trudne, lub wręcz niemożliwe. Bo nie można jej realizować, a zatem rozmawiać z pacjentem, instruować go i jednocześnie wydawać leki. Są to dwie zupełnie odrębne czynności, wymagające innych umiejętności, wiedzy, praktyki. Może w aptekach w małych miejscowościach byłoby to jeszcze możliwe, ale w dużych miastach, gdzie jest duży ruch – raczej nie.

Wraz z kolegami z izby aptekarskiej oraz z wydziałów farmaceutycznych próbujemy coś w tej materii robić. Dwa lata temu powstał wspólny zespół NRA oraz Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego do opracowania strategii wdrażania opieki farmaceutycznej w aptekach. W skład zespołu wchodzą zapaleńcy, którzy się tą opieką rzeczywiście zajmują, przejmują i chcą coś w tym zakresie zrobić, ale nie mamy zbyt wielkiego wsparcia. Zespół ten ma już opracowaną strategię i w najbliższym czasie zostanie ona opublikowana.

Czy prowadzone są jakieś szkolenia z zakresu opieki farmaceutycznej?

Są szkolenia, ale są one prowadzone w bardzo wyrywkowy sposób, np. Okręgowa Izba Aptekarska w Warszawie zorganizowała dla wszystkich swoich podrejonów dwugodzinne wykłady nt. podstaw opieki farmaceutycznej. Jest to bardzo pozytywny wyjątek. Sporadycznie odzywają się inne okręgowe izby aptekarskie, które zgłaszają zapotrzebowanie, na takie szkolenia, ale niestety mimo naszych działań, zbyt rzadko. Takie szkolenia były organizowane m.in. w Zielonej Górze, Koszalinie, a przed kilkoma dniami w Szczecinie. Próbowaliśmy też takie zajęcia prowadzić w sposób seminaryjny, ale i tu są problemy. Bo nie ma chętnych, którzy by takie kursy organizowali.

Powiedzmy sobie szczerze: opieki farmaceutycznej nie można nauczyć się na wykładach. Przecież ten proces wymaga umiejętności kontaktu z pacjentem, rozpoznawania i rozwiązywania problemów lekowych. Tego można się nauczyć tylko poprzez zajęcia praktyczne, na konkretnych przykładach, w czasie spotkań z ludśmi.

Dlaczego ten program spotyka się w środowisku farmaceutycznym z takimi oporami?

Myślę, że to kwestia niechęci do zmian, nowości, bo wymaga całkowitej zmiany filozofii zawodu. Poza tym, jeśli ktoś się raz tego podejmie, to musi to robić przez cały czas, nie wolno mu z tego zrezygnować. Nie jest to postawa wyjątkowa dotycząca tylko naszego kraju, tak jest na całym świecie.

Dotyczy to też relacji pacjent – lekarz – farmaceuta. Program ten może budzić obawy i strach. Mogą pojawić się pytania ze strony pacjenta: a co to jest, a po co, czy trzeba za to płacić? Lekarze mogą pytać, dlaczego farmaceuta wchodzi w ich kompetencje, sami farmaceuci często mają wątpliwości co do swoich umiejętności itp.

Według mnie opieka farmaceutyczna to taki równoramienny trójkąt, w którym bokami są: pacjent, lekarz, farmaceuta. Oni muszą ze sobą współpracować! Lekarz rozpoznaje chorobę, stawia diagnozę i określa sposób leczenia. Farmaceuta nadzoruje i pomaga pacjentowi w przestrzeganiu tego toku leczenia, monitoruje go. To farmaceuta powinien namawiać pacjenta do kontrolowania swojego stanu zdrowia, aby uniknąć przykrych konsekwencji zdrowotnych. Farmaceuta nie może być konkurentem lekarza, tylko jego współpracownikiem.

Przyszłość aptekarstwa to nie tylko opieka farmaceutyczna. Są jeszcze inne działania, w które farmaceuci mogliby się zaangażować, np. doradzanie w leczeniu łagodniejszych dolegliwości, edukacja zdrowotna (w aptekach wiszą plakaty z lekami, a czy nie mogłyby plakaty prozdrowotne?) lub prowadzenie kampanii, której jestem orędownikiem: „Zapytaj o swój lek”.

Spotykam się często ze stwierdzeniem, że wcześniej apteki bez opieki farmaceutycznej istniały, więc i teraz będą nadal istnieć. To pogląd, z którym nie mogę się zgodzić. Jeżeli nie nastąpią jakieś zmiany, to niestety zawód zaniknie. Przecież już docierają do nas niepokojące sygnały o tym, co się dzieje na Słowacji, o czym się mówi w Czechach, na Węgrzech, a nawet w Polsce, że przynależność do samorządów nie będzie obowiązkowa, że znikną wszelkie bariery demograficzne i geograficzne. Niewielu zdaje sobie sprawę, że wtedy będą wygrywały tylko i wyłącznie silne apteki sieciowe. Wyjściem jest m.in. opieka farmaceutyczna, tzn. zapewnienie dobrych jakościowo usług farmaceutycznych, o których przed chwilą wspomniałem oraz powstanie nowej konkurencji, ale nie cenowej, tylko usługowej.

Czy opieka farmaceutyczna znajdzie się w koszyku świadczeń zdrowotnych?

Chcieliśmy, aby opieka farmaceutyczna znalazła się w tym koszyku, by aptekarze byli za związane z nią usługi wynagradzani. Na świecie, np. w Wielkiej Brytanii farmaceuta może wypisywać recepty farmaceutyczne na leki w chorobach przewlekłych. Pacjent nie musi wtedy iść do lekarza. Za przeprowadzenie wywiadu i prowadzenie rejestru leków przyjmowanych przez pacjenta otrzymuje wynagrodzenie – 25 funtów. W Niemczech też otrzymuje się wynagrodzenie. Podobnie mogłoby być w Polsce.

Ale żeby uznano, że to godne zapłaty, to sami farmaceuci muszą wykazać, że opieka farmaceutyczna przynosi konkretne korzyści. Np. coraz powszechniejsze jest w aptekach mierzenie ciśnienia i na tym się najczęściej kończy. A powinno być tak, że dana osoba otrzymuje w aptece kartkę, na której zapisuje się pomiary z kilku dni i jeśli zachodzi podejrzenie, że ma ona nadciśnienie, farmaceuta powinien takiego pacjenta skierować do lekarza.

A czy uczelnie przygotowują studentów do tych zmian?

Poza Krakowem w zasadzie nie. Tam jest stały kurs prowadzony na zasadzie fakultatywnej, cieszący się bardzo dużym zainteresowaniem. Chcielibyśmy wprowadzić taki program, ale potrzebujemy większej aktywności ze strony okręgowych izb aptekarskich. Uczelnie też są oporną materią. Potrzebne są osoby, które chciałyby się tą tematyką na uczelniach zająć.

Kolejna sprawa, która na uczelniach kuleje, to brak zajęć z komunikacji interpersonalnej, która w opiece farmaceutycznej odgrywa trudną do przecenienia rolę. U nas na wydziałach nie ma nawet kadry do prowadzenia takich zajęć!

Jeżeli nic się w tej sprawie nie zmieni, obawiam się, że w pewnym momencie opieką farmaceutyczną zajmą się apteki sieciowe. Mam sygnały, że chcą się one włączyć w programy opieki farmaceutycznej nad chorymi na cukrzycę. Oni też czują, że apteka to nie jest tylko biznes.

Wywiad przeprowadziły
Monika Karbarczyk i Marta Figielska