Nowości terapeutyczne w leczeniu cukrzycy typu 2

Nowe leki mogą znacznie zmniejszyć ilość powikłań towarzyszących cukrzycy.
Kiedy będą w pełni dostępne dla polskich pacjentów i co zrobić, by zmniejszyć narastającą epidemię cukrzycy – zastanawiali się lekarze wspólnie z przedstawicielami Ministerstwa Zdrowia na pierwszej debacie eksperckiej zorganizowanej przez Świat Lekarza, która odbyła się 20 grudnia 2010 roku.

W Polsce jest ok. 2,5 mln osób chorych na cukrzycę – choć są to jedynie szacunki; do tej pory nie ma stworzonego rejestru chorych, trudno więc zarówno ocenić liczbę pacjentów, jak i monitorować ich leczenie. Kolejne 2,5 miliona osób ma stan przedcukrzycowy. Tymczasem, jak podkreślił podczas debaty prof. dr hab. Jan Tatoń, Polska – jako jedyny kraj w UE – nie ma narodowego programu zwalczania cukrzycy! Pomimo wielu monitów kierowanych w tej sprawie do Ministerstwa Zdrowia.

Źle wydawane pieniądze
– Dostałem niedawno pismo z międzynarodowej federacji cukrzycy, która prowadziła ocenę jakości opieki diabetologicznej. Wzięto pod lupę takie kraje, jak Kirgistan, Uzbekistan, Kazachstan, Polska. I spośród tych krajów Polska wcale nie jest na pierwszym miejscu! W rankingu opieki diabetologicznej wśród krajów UE, Polska znalazła się dopiero na 23 miejscu – alarmował prof. Tatoń.

Polska przeznacza rocznie na jednego chorego na cukrzycę 594 USD, podczas gdy Słowacja 779 USD, Węgry 993 USD, Austria 4000 USD, Dania 4900 USD, Hiszpania 2270 USD, a Szwajcaria 5900 USD. Mamy więc dziesięć razy mniej pieniędzy niż Szwajcaria, a w dodatku nie są one dobrze wydawane – podkreślali eksperci.

– Połowa osób, u których wykrywamy cukrzycę, ma już poważne powikłania. Jako konsultant wojewódzki znam sytuację na Mazowszu. Leczy się tylko połowa chorych. Nawet ci, którzy się leczą, nie robią tego we właściwy sposób. Skutki? W 2009 roku na Mazowszu w wyniku powikłań cukrzycy amputowano 1017 kończyn – trzy razy więcej niż w 2006 r.! – zwrócił uwagę prof. Waldemar Karnafel.

Eksperci podkreślali, że ważny jest zarówno dostęp do skutecznych leków, jak i edukacja pacjentów (a w Polsce nie ma nawet zawodu edukatora, choć od dawna postuluje to środowisko lekarskie). Edukację prowadzą często firmy farmaceutyczne, ale nie wyręczą w tym państwa.

Leki inkretynowe
Pacjenci mają też problem z dostępem do najnowocześniejszych terapii. Polska jest jedynym krajem UE, w którym nie są refundowane długo działające analogi insuliny. Nie są również refundowane leki inkretynowe, mimo że lek z tej grupy (eksenatyd) otrzymał w lutym 2010 r. pozytywną rekomendację AOTM. Leki inkretynowe przynoszą korzyści terapeutyczne zwłaszcza u tych chorych na cukrzycę typu 2, którzy jednocześnie mają otyłość. A jest to najpoważniejszy problem u chorych na cukrzycę typu 2.

Po spożyciu posiłku, w jelicie cienkim i okrężnicy wydzielane są hormony inkretynowe, odpowiedzialne za wydzielanie insuliny przez komórki beta trzustki. Wykazują one insulinopodobny mechanizm działania. Najważniejsze z odkrytych inkretyn to glukagonopodobny peptyd 1 (GLP1) i glukagonozależny peptyd insulinotropowy. Powodują one obniżenie glikemii poprzez wzrost wydzielania insuliny, zależny od stężenia glukozy, hamują wydzielanie glukagonu, zwalniają pasaż pokarmu przez żołądek, przez co zmniejszają apetyt.

– W cukrzycy typu 2 efekt inkretynowy jest osłabiony. To było podstawą odkrycia leków go wzmacniających. Są dwie możliwości jego wzmocnienia. Pierwsza: poprzez wzrost GLP1 – dzięki podawaniu jego analogów lub agonistów receptora glukagonopodobnego peptydu-1 GLP1 (ta grupa leków jest nazywana mimetykami inkretynowymi). Druga: poprzez hamowanie aktywności enzymów, które rozkładają GLP1 – to tzw. wzmacniacze inkretynowe, czyli inhibitory dipeptydylo-peptydazy 4 (DPP‑4) – wyjaśniał dr Waldemar Wierzba.

Leki z pierwszej grupy podaje się podskórnie. Skuteczność np. eksenatydu w obniżaniu glikemii jest porównywana ze skutecznością insulinoterapii pierwszego rzutu. Jednak w przeciwieństwie do insulinoterapii, która zwykle powoduje zwiększenie masy ciała, u większości pacjentów leczonych eksenatydem następuje zmniejszenie masy ciała.

Leki drugiej grupy są podawane doustnie; ich działanie polega na spowolnieniu rozpadu endogennego GLP1. Zalety to doustna droga podania, rzadkie występowanie objawów ubocznych i to, że nie powodują przyrostu masy ciała.

– Nowoczesne leki mają ochronny wpływ na komórki beta trzustki, oddalają w czasie konieczność włączenia insulinoterapii oraz zapobiegają przewlekłym powikłaniom cukrzycy. Zostały docenione przez autorytety medyczne, a zalecenie ich stosowania znajduje się już od kilku lat w europejskich i światowych standardach. Znalazły się także w wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego – dodał dr Wierzba.

Leki inkretynowe to nadzieja nie tylko dla chorych na cukrzycę. Prowadzone są badania dotyczące wykorzystania tych leków w leczeniu niewydolności serca, otyłości.

– Bardzo ciekawa jest grupa leków, które oddziałują na naturalne GLP-1. Powodują zwiększenie żywotności komórek beta. Wytwarzają one więcej insuliny, stają się oporne na czynniki, które uszkadzają albo zmniejszają żywotność komórek, hamują ich apoptozę. Ich podawanie może więc spowolnić historię naturalną cukrzycy typu 2, która zaczyna się od insulinooporności, a potem przechodzi w stan niedoboru insuliny oraz bardziej się nasilający i stwarzający coraz większe trudności terapeutyczne – zwrócił uwagę prof. Tatoń.

Podobnie nowe terapie ocenił prof. Karnafel: – Proszę zwrócić uwagę, z jakich powodów umierają chorzy na cukrzycę typu 2. Są trzy czynniki: długość trwania choroby, otyłość, hipoglikemie. Nowe leki dotykają problemu otyłości i hipoglikemii. Bardzo byśmy chcieli mieć możliwość ich stosowania u większej liczby chorych. Doświadczenia, jakie mam w klinice z ich stosowania, są bardzo obiecujące.

Szanse na terapię
Czy polscy pacjenci będą mieć w najbliższym czasie szansę na dostęp do nowoczesnych terapii, co postulują specjaliści?

– Stosowanie inkretyn u wszystkich pacjentów nie jest możliwe. Ale wiemy, że otyłość w cukrzycy to jest nasz największy przeciwnik. Jeśli więc mamy jeden lek, który zmniejsza otyłość, a drugi, który ją hamuje, to powinni te leki dostać pacjenci zagrożeni otyłością – podkreślił dr Krzysztof Tronczyński.

A co na to przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia? Obecny na debacie dr Artur Fałek stwierdził, że leki nowej generacji co prawda są drogie, ale że każde pieniądze warto wydać, jeśli pacjenci odniosą korzyść:

– Ta grupa leków jest bardzo obiecująca. Jest już pozytywna rekomendacja AOTM i mam nadzieję, że pozytywna decyzja w Ministerstwie zapadnie jeszcze w pierwszym półroczu 2011 r., choć wiele zależy od sytuacji finansowej. Myślę jednak, że pojawi się szansa zwiększenia dostępności do tej grupy leków.

Na zakończenie debaty prof. Tatoń podkreślił, że wiedza o cukrzycy w 2011 r. jest inna niż 5-6 lat temu: zmieniły się leki, metody diagnostyczne. Dlatego zaproponował utworzenie przy Ministerstwie Zdrowia grupy roboczej, która doradzałaby m.in. w sprawach nowych terapii w cukrzycy. – Ze strony Ministerstwa jest wola współpracy i mam nadzieję, że dzięki pracom takiej grupy uda się stworzyć standardy leczenia cukrzycy – podkreślił Artur Fałek. <

W debacie uczestniczyli eksperci:

• prof. dr hab. Waldemar Karnafel z Katedry i Kliniki Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii WUM, konsultant Województwa Mazowieckiego w dziedzinie Diabetologii
• prof. dr hab. Jan Tatoń z II Wydziału Lekarskiego Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii WUM
• dr Krzysztof Tronczyński, były wiceminister zdrowia
• dr Artur Fałek, dyrektor Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia
• Moderatorami dyskusji byli: dr Waldemar Wierzba – redaktor naczelny „Świata Lekarza”, oraz red. Paweł Kruś – wydawca „Świata Lekarza.