Leczenie pęcherza nadreaktywnego

Na nadreaktywność pęcherza cierpi ponad 17 proc. kobiet i ponad 15 proc. mężczyzn. Jest to schorzenie przewlekłe, rzadko dające się całkowicie wyleczyć. Jednak odpowiednia farmakoterapia pozwala zredukować uciążliwe objawy.

Nadreaktywność pęcherza (OAB, ang. overactive bladder) to stan, w którym występują m.in. częstomocz, parcia naglące i nietrzymanie moczu. Mogą one występować oddzielnie lub w połączeniu ze sobą, przy braku lokalnych czynników patologicznych tłumaczących te objawy. Do tych lokalnych czynników zalicza się np. nowotwór pęcherza moczowego, infekcję dróg moczowych, kamicę pęcherza moczowego oraz zaleganie moczu po mikcji. Jeśli w trakcie badania urodynamicznego zostaną stwierdzone skurcze pęcherza moczowego o dowolnej amplitudzie i czasie trwania, to rozpoznaje się nadreaktywność wypieracza.

Zapadalność na pęcherz nadreaktywny rośnie wraz z wiekiem. Ta dolegliwość może mieć podłoże neurogenne (znana choroba neurologiczna) lub nieznane (nadreaktywność idiopatyczna). Ponadto nadreaktywność może rozwinąć się w odpowiedzi na przeszkodę podpęcherzową (np. w przebiegu łagodnego rozrostu stercza).

Pęcherz nadreaktywny występuje średnio u 16,6 proc. populacji (kobiety 17,4 proc., mężczyźni 15,6 proc.). Najczęściej podawanymi przez pacjentów objawami są: częstomocz (85 proc.), parcie naglące (54 proc.) oraz nietrzymanie moczu z parcia (36 proc.).

Badania
Aby rozpocząć leczenie pęcherza nadreaktywnego, należy wykluczyć inne przyczyny mogące dawać podobne objawy. Dlatego badaniami koniecznymi i wystarczającymi są: badanie ogólne (bez erytrocyturii i leukocyturii) i posiew mocz (musi być jałowy), badania obrazowe dolnych dróg moczowych (ultrasonografia), wykluczenie nowotworów, kamicy, ciała obcego itp., ocena zalegania moczu po mikcji (< 200 ml). Na tym etapie postępowania badanie urodynamiczne nie jest wymagane. Jego wykonanie należy rozważyć, gdy mamy do czynienia z pęcherzem nadreaktywnym opornym na farmakoterapię i zawsze przed podjęciem decyzji o leczeniu zabiegowym.

Farmakoterapia
W przypadku pęcherza nadreaktywnego farmakoterapia jest postępowaniem z wyboru. Stosuje się leki o działaniu antycholinergicznym, przy czym leki o działaniu uroselektywnym – charakteryzujące się długim czasem półtrwania – są skuteczniejsze i wywołują mniej objawów niepożądanych. Ponadto, leki te nie mają wpływu na zaleganie moczu po mikcji.

W Polsce dostępne są następujące preparaty: chlorowodorek oksybutyniny, tolterodyna, darifenacyna, solifenacyna.

Chlorowodorek oksybutyniny stosowany jest w dawkach podzielonych do 15 mg na dobę. Jest to najdłużej stosowany lek antycholinergiczny, o umiarkowanej selektywności wobec receptorów M3, nieselektywny narządowo. Ponadto oksybutynina wykazuje właściwości antagonisty kanałów wapniowych i miejscowo znieczulające. Charakteryzuje się krótkim czasem półtrwania i dlatego musi być podawana w kilku dawkach (co 3-5 godzin), co jednak nasila objawy niepożądane. W dwunastomiesięcznym badaniu otwartym aż 24 proc. pacjentów rezygnowało z leczenia oksybutyniną z powodu znacznego nasilenia objawów ubocznych, a 10 proc. z powodu niskiej skuteczności lub też jej braku. Większość działań niepożądanych związana była z aktywnością antymuskarynową i dotyczyła suchości w ustach, zaparć i innych objawów żołądkowo-jelitowych.

Tolterodyna stosowana jest w dawkach od 2 do 4 mg na dobę. Tolterodyna jest nieselektywnym antagonistą receptorów muskarynowych (podobnie jak prolek o nazwie fesoterodyna). Charakteryzuje się również krótkim czasem półtrwania. W badaniach jest mniej skuteczna (16,8 proc. pacjentów bez objawów nietrzymania moczu) niż oksybutynina, jednakże tolerancja leku jest statystycznie wyższa w przypadku oksybutyniny.

Darifenacyna stosowana jest w dawce 7,5 mg lub 15 mg. W przypadku tego leku wydaje się, że największym problemem jest zbyt wysoka selektywność w stosunku do receptora M3, powodująca objawy uboczne w postaci przewlekłych zaparć.

Solifenacyna stosowana jest po 5 mg lub 10 mg w jednej dawce dobowej. Lek ten wykazuje się nieznacznie wyższą selektywnością wobec receptorów M3, ponadto jest uroselektywny wobec receptorów w pęcherzu. Czas półtrwania solifenacyny wynosi 52 godziny, a czas osiągnięcia maksymalnego stężenia leku w surowicy krwi od 3 do 8 godzin. Roczna terapia solifenacyną została ukończona przez 81,4 proc. pacjentów. Odsetek pacjentów, którzy zrezygnowali z leczenia z powodu braku skuteczności leku, wyniósł jedynie 4,8 proc. Po leczeniu solifenacyną zupełne ustąpienie objawów nietrzymania moczu stwierdzono u 52 proc. pacjentów.

Bezwzględne przeciwwskazania do farmakoterapii OAB antycholinergikami to: jaskra z wąskim kątem przesączania, miastenia gravis (nużliwość mięśni), znaczne zaleganie moczu po mikcji (> 200 ml), czynna choroba wrzodowa.

Leczenie dopęcherzowe
Nowe perspektywy leczenia nadreaktywności pęcherza stwarzają neurotoksyny. Należą do nich resiniferatoksyna (RTX) oraz toksyna botulinowa (BTX). Można je stosować tam, gdzie leki antycholinergiczne są przeciwwskazane lub nieskuteczne. Neurotoksyny odznaczają się wysokim profilem skuteczności i tolerancji.

Resiniferatoksyna jest podawana dopęcherzowo w dawce 100-500 nmol/l. Jej mechanizm działania polega na selektywnym porażaniu tzw. włókien nerwowych typu C, które są odpowiedzialne za powstawanie patologicznych łuków odruchowych doprowadzających do nadreaktywności pęcherza moczowego. RTX nie znajduje się w wykazie leków, a jej stosowanie ma nadal charakter eksperymentalny.

Toksyna botulinowa wymaga ostrzyknięcia mięśnia, którego denerwację chce się wywołać. Skuteczność leczenia wynosi około 90 proc. Dawka BTX to 100-300 jednostek międzynarodowych (Botox) w przypadku nadreaktywności, przy czym dla nadreaktywności na tle neurogennym stosuje się wyższe dawki, a dla nadreaktywności idiopatycznej dawki niższe.

Reasumując, pęcherz nadreaktywny należy rozpatrywać jako schorzenie przewlekłe. Niezwykle rzadko udaje się je całkowite wyleczyć. Możliwe jest natomiast kontrolowanie schorzenia i redukcja (ustąpienie) objawów. Uważa się, że leki antycholinergiczne należy stosować minimum przez trzy miesiące, a następnie dokonuje się oceny skuteczności. Niektórzy pacjenci muszą przyjmować leki antycholinergiczne przez całe życie (po urazie rdzenia, ze stwardnieniem rozsianym).