Leczenie i diagnostyka osteoporozy

Wywiad z doc. Piotrem Głuszką z Zakładu Reumatologii i Balneologii CM UJ.

Mówi się, że osteoporoza pojawia się niepostrzeżenie. Czy są jakieś symptomy, które pozwalają wcześniej wykryć tę chorobę?

Nasze zdrowie jest ogromną wartością. Zdajemy sobie z tego sprawę zbyt późno, zwykle wtedy, gdy je tracimy. Pisał już o tym Kochanowski…

Osteoporoza to choroba słabych, łamliwych kości. To co się w nich dzieje, zwykle nie daje żadnych zauważalnych objawów. Może jedynie obniża się z wiekiem nasz wzrost, garbią plecy. Warto dodać, że około 50 proc. osteoporotycznych złamań kręgów może przebiegać bezobjawowo! Dopiero celowo lub przypadkowo wykonane zdjęcie rentgenowskie pozwala postawić rozpoznanie. Oczywiście jest już wtedy za późno – złamanie wielokrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia kolejnych złamań.

Kto najczęściej choruje na osteoporozę?

Największą grupę chorych stanowią kobiety po menopauzie. Tej chorobie sprzyja również – niezależnie od płci – podeszły wiek, a także czynnik genetyczny. Jeśli mama pacjentki miała osteoporozę i wystąpiło u niej złamanie, to ryzyko wystąpienia choroby u córki jest bardzo duże. U tych osób powinniśmy dążyć do potwierdzenia lub wykluczenia osteoporozy.

Do innych czynników sprzyjających zrzeszotnieniu kości należą m.in.: niska masa ciała, niedobory pokarmowe, mała podaż wapnia w diecie, niedobór witaminy D, mała aktywność fizyczna, używki, hypogonadyzm (u obu płci), niektóre leki, choroby.

Jakie są współczesne metody diagnostyki osteoporozy?

Diagnostyka osteoporozy i ocena ryzyka złamań nie są łatwe. Zasadnicza trudność, także dla lekarza specjalisty, to określenie progu interwencji farmakologicznej, tj. znalezienie odpowiedzi na pytania, czy danego pacjenta już leczyć, czy jeszcze tylko zapobiegać.

Współczesna strategia postępowania polega na próbie kompleksowego określenia ryzyka złamań u danej osoby w perspektywie 10 lat, a zmiany jakościowe kości stanowią tu jeden z najważniejszych czynników. Bezpośrednia ocena jakości tkanki kostnej i jej wytrzymałości mechanicznej jest praktycznie niewykonalna u żyjącego człowieka. Korzystamy więc z metod pośrednich, np. densytometrii wykonanej techniką DXA. Inne techniki, takie jak: ilościowa tomografia komputerowa (QCT), techniki rezonansu magnetycznego, ultradźwiękowe bywają stosowane w sytuacjach szczególnych, także w badaniach naukowych, ale wciąż nie są rekomendowane do rutynowego stosowania w diagnostyce. Nie zapominajmy, że zwykłe zdjęcie rentgenowskie kości może wnosić niezwykle istotną informację (przebyte złamania, morfometria, kształt kości). Niekiedy w ocenie materiału kostnego uciekamy się do biopsji kości.

Podwyższone ryzyko złamań może wiązać się z przyspieszonym metabolizmem kostnym. Tu potrzebne są odpowiednie badania biochemiczne, ocena tzw. markerów obrotu kostnego, pomiar stężenia wapnia we krwi i moczu, pomiar stężenia fosforanów, niektórych enzymów. Pomiar masy kostnej (BMD) oraz ocena biochemiczna metabolizmu kostnego mogą być jednocześnie niezwykle przydatne w doborze odpowiednich leków.

Jakie leki stosuje się w leczeniu tej choroby?

Dość ciekawym kierunkiem w terapii jest wprowadzenie leków z grupy tzw. selektywnych modulatorów receptora estrogenowego (SERM). To takie „fałszywe” estrogeny działające korzystnie na tkankę kostną i ograniczające ryzyko złamań kręgów u kobiet po menopauzie. Nie są one jednak pozbawione pewnych działań ubocznych.

Na rynku dominują głównie leki z grupy bisfosfonianów. Udowodniono dość dobrze ich skuteczność w ograniczeniu ryzyka złamań zarówno kręgów, jak i złamań obwodowych. Są najbardziej efektywne u chorych z niską masą kostną. Bisfosfoniany są lekami antyresorpcyjnymi zwalniającymi metabolizm kostny. Zwłaszcza alendronian jest zalecany jako lek pierwszej linii w osteoporozach wtórnych. Alendronian i rizedronian stosuje się także w leczeniu osteoporozy u mężczyzn.

Zmiany w strategii stosowania tej grupy leków wiążą się ze zmianami postaci leku i częstości ich podawania. Codzienne podawanie jest coraz rzadsze. Alendronian, risedronian podaje się raz w tygodniu, ibandronian raz w miesiącu, a zoledronian dożylnie raz w roku. Problem stanowi określenie maksymalnego czasokresu podawania tych leków i bezpieczeństwo takich wieloletnich terapii.

Lekiem anabolizującym o dużej efektywności jest teriparatyd (inaczej parathormon). Powoduje on odtwarzanie beleczek kostnych, zmniejsza ryzyko złamań w szkielecie osiowym i obwodowym. Od 3 lat na polskim rynku dostępny jest ranelinian strontu. Zaliczany jest on do grupy leków o podwójnym działaniu antyresorpcyjnym i kościotwórczym.

W żadnym przypadku nie należy zapominać o suplementacji solami wapnia i podawaniu witaminy D.

Jakie mity pojawiają się najczęściej w związku z osteoporozą?

Przed laty administratorzy służby zdrowia twierdzili, że osteoporoza jest „wynalazkiem” firm farmaceutycznych i producentów sprzętu diagnostycznego. Obecnie ten mit przekształcił się w pogląd, że jest to choroba nieuleczalna związana z wiekiem.

Mitem, a raczej komercyjnym przestępstwem jest diagnozowanie osteoporozy za pomocą tzw. obwodowych (często obwoźnych) aparatów densytometrycznych i wdrażanie – jedynie na tej podstawie – farmakoterapii.

Kolejny mit pochodzi z obszaru homeopatii i cudotwórstwa. Mam na myśli jedzenie łupinek jaj zamiast konkretnego leczenia.

Czy panująca obecnie moda na odchudzanie może zwiększać ryzyko osteoporozy?

Czymś innym jest odchudzanie się osób z autentyczną nadwagą, a czymś zupełnie innym model kobiety, o której potocznie mówi się „skóra i same kości”, a raczej sama skóra. Ten problem dotyczy zazwyczaj bardzo młodych kobiet, które rujnują swój organizm, w tym także kości. Niestety, nawet jeśli te dziewczęta powrócą do „normalności”, to pewne zmiany, które zaszły w ich organizmach, pozostaną nieodwracalne.

Co jeść, aby mieć mocne kości?

Wartościowym źródłem wapnia powinien być nabiał, ale niestety nie zawsze tak bywa. Omówmy to na przykładzie mleka ze sklepu. Producent zwykle podaje na opakowaniu, ile jest w produkcie białka, tłuszczu oraz kalorii, niekiedy zawartość składników mineralnych. Ile jest wapnia elementarnego w litrowym kartonie mleka? W mleku „od krowy” w 100 g jest go około 110-120 mg, więc litr takiego mleka powinien zapewnić nam dobową podaż wapnia (1200-1500 mg). Więcej wapnia powinno być w jogurtach. Proszę jednak zapytać producenta, ile jest tego pierwiastka w serkach, serach, twarożkach, mozarellach i innych smarowidłach do chleba. W 100 g sera podpuszczkowego powinno się go mieścić około 400 mg, w twarogu białym 55-90 mg, a w serach topionych około 370 mg. Sporo wapnia jest w orzechach, migdałach oraz fasoli. Ale powinniśmy też jeść ryby, zwłaszcza morskie. To nie tylko dobre źródło wapnia, ale i witamin, szczególnie D. Moje pokolenie pamięta jeszcze smak tranu – skutecznie zniechęcał do wszystkiego co z morza. Dziś mamy jednak znacznie większy wybór.

Dziękuję za rozmowę.