Łagodny rozrost stercza – Najpopularniejsza męska choroba (część 2)

Pierwsza część artykułu

Najczęściej przyczyną zgłoszenia się chorego do lekarza są nasilone objawy z dolnego odcinka układu moczowego (LUTS – ang. lower urinary tract symptoms). Po diagnostyce potwierdzającej obecność ŁRS, kwalifikujemy chorego – w zależności od stadium zaawansowania choroby – do odpowiedniej grupy leczenia.

Chorych w pierwszym stadium choroby (bezobjawowym), u których rozpoznanie postawiono wyłącznie na podstawie stwierdzonego powiększonego stercza w badaniu palcem przez odbytnicę oraz w badaniu ultrasonograficznym, bacznie obserwujemy. W tej grupie chorych dolegliwości nie są dokuczliwe, a skala IPSS zazwyczaj nie przekracza 7 punktów. Pacjentom zalecamy okresowe badania kontrolne per rectum, USG i uroflometrię – w okresach dwunastomiesięcznych. Konieczna jest ocena wartości PSA, a w przypadkach narastania LUTS – badania kontrolne moczu. W tym okresie można stosować leki pochodzenia roślinnego, które zawierają sito- i fitosterole, flawonoidy, garbniki, saponiny i olejki eteryczne. Działanie tych preparatów nie jest do końca poznane i naukowo uzasadnione. Przypuszcza się, że mają właściwości przeciwzapalne, odkażające i przeciwobrzękowe. Przynoszą wyraźną, jednak najczęściej subiektywną, poprawę w początkowym okresie choroby.

Leczenie farmakologiczne
W drugim stadium ŁRS (podrażnienia) stosujemy leczenie farmakologiczne, oparte głównie na preparatach blokujących receptory alfa-adrenolityczne i blokujące 5-alfa reduktazę oraz w niektórych przypadkach – makrolidy polienowe. Leki blokujące receptory alfa-adrenergiczne są ostatnio lekami szeroko rozpowszechnionymi. Działają na alfa-receptory zlokalizowane w szyi pęcherza, sterczu oraz jego torebce. Blokada receptorów zmniejsza napięcie mięśni gładkich, powodując rozluźnienie cewki sterczowej i zmniejszenie objawów przeszkodowych. Dodatkowym działaniem ubocznym jest niewielki efekt hipotensyjny. Najbardziej znane leki to: doksazosyna, tamsulosyna, prazosyna, alfuzosyna i terazosyna. W części doniesień podkreśla się tzw. uroselektywne działanie tamsulosyny, która w najniższym stopniu spośród alfa-blokerów obniża ciśnienie tętnicze krwi. Leki blokujące 5-alfa reduktazę są lekami hamującymi metabolizm testosteronu w aktywną postać, jaką jest dihydrotestosteron (DHT). Lek ten nie obniża w istotny sposób poziomu testosteronu w surowicy krwi. Efektem działania jest zahamowanie rozwoju łagodnego rozrostu stercza bez objawów ubocznych. Ostatnie badania wykazują, że wielomiesięczna kuracja powoduje zmniejszenie objętości stercza nawet o 30 proc. Najbardziej znanym lekiem tej grupy jest Proscar (finasteryd).

Makrolidy polienowe to grupa leków należących do antybiotyków, które obniżają poziom cholesterolu i jego metabolitów w tkankach i sterczu. Zmniejszenie wchłaniania cholesterolu przez gruczoł krokowy łagodzi objawy podrażnieniowe w łagodnym rozroście stercza. Znanym lekiem z tej grupy jest pochodna mepartrycyny – Ipertrofan.
Leczenie przy chorobach towarzyszących

Łagodny rozrost stercza jest chorobą starzejącej się populacji mężczyzn powyżej 60. roku życia, u których występuje wiele chorób towarzyszących. Są to przede wszystkim: choroba nadciśnieniowa, cukrzyca i zaburzenia lipidowe – bardzo rozpowszechnione w męskiej populacji. Leczenie farmakologiczne ŁRS w tych sytuacjach może nastręczać wiele problemów.

Nadciśnienie tętnicze może być rozpoznane przed rozpoczęciem lub w trakcie leczenia ŁRS. Jeżeli prowadzone jest skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego rozpoznanego przed ŁRS, to do leczenia łagodnego rozrostu stercza stosuje się tamsulosynę, ze względu na podkreślany przez badaczy jej uroselektywny charakter na receptory alfa-1A adrenergiczne i praktyczny brak wpływu na wartość ciśnienia tętniczego krwi. Natomiast w przypadku nieuregulowanego nadciśnienia, stosuje się doksazosynę w terapii skojarzonej z lekami blokującymi receptor beta adrenergiczny, diuretykami, antagonistami kanałów wapniowych i inhibitorami konwertazy angiotensyny. W przypadkach, gdy nadciśnienie tętnicze rozpoznaje się w trakcie leczenia ŁRS, wdraża się leczenie doksazosyną, jako preparatem dodatkowym do prowadzonego leczenia nadciśnienia tętniczego krwi.

Cukrzyca, zarówno typu 1 jak i 2, jest częstą chorobą występującą wraz z ŁRS. Dobra znajomość mechanizmów działania preparatów stosowanych w leczeniu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego pozwoli na wybór odpowiedniego – przynoszącego korzyść nie tylko w leczeniu ŁRS, ale również cukrzycy – leczenia.

Na podstawie wielu badań klinicznych udowodniono, iż doksazosyna zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę, a poprawiając profil lipidowy, zwiększa aktywność fibrynolityczną osocza i winna być tu lekiem z wyboru. Zaburzenia lipidowe są podstawowymi występującymi u męż- czyzn po 50. r.ż., mającymi ogromny wpływ na rozwój chorób układu krążenia, którym często towarzyszy ŁRS. Ze względu na udowodniony wpływ na przemianę cholesterolową, regulacje wskaźnika HDL/cholesterol całkowity oraz LDL i HDL, najbardziej oczekiwane będzie tu stosowanie doksazosyny.

Pęcherz nadreaktywny przy ŁRS
Odrębnym zagadnieniem jest leczenie chorych na ŁRS, u których rozwinął się tzw. pęcherz nadreaktywny (OAB, ang. overactive bladder, łac. vesica hyperreflectorica, hyperreflexia detrusoris – nadreaktywność wypieracza). Długotrwała przeszkoda podpęcherzowa powoduje przerost włókien mięśniowych wypieracza, co objawia się powstawaniem tzw. pseudouchyłków pęcherza moczowego. Ich ścianę – w przeciwieństwie do uchyłków prawdziwych pęcherza moczowego – stanowi wyłącznie błona śluzowa pęcherza moczowego, wpuklająca się pomiędzy przerośnięte włókna wypieracza pęcherza. Te zmiany powodują przerost objętościowy wypieracza ze zmniejszeniem ilości zakończeń nerwów parasympatycznych, powodujące występowanie objawów charakterystycznych dla pęcherza nadreaktywnego, które występują u blisko 50 proc. chorych na ŁRS. Pęcherzem nadreaktywnym określa się taki stan, w którym występują: częstomocz i parcia naglące, którym może towarzyszyć nietrzymanie moczu z parcia.

W leczeniu ŁRS ze współistniejącym OAB stosujemy terapię skojarzoną lekami blokującymi receptor alfa-adrenergiczny oraz lekami antycholinergicznymi. Najczęściej stosowanym jest oksybutynina, będąca antagonistą receptorów muskarynowych, stosunkowo skuteczna, ale mająca przy podawaniu doustnym uciążliwe objawy uboczne (suchość w jamie ustnej i zaparcia stolca), często będące przyczyną przerwania kuracji. Kolejnym jest tolterodyna, antagonista receptora muskarynowego, powodująca mniej nasilone działania niepożądane. Oba preparaty mają krótki czas półtrwania i muszą być przyjmowane kilka razy dziennie, aby utrzymać właściwe stężenie terapeutyczne. Ostatnio wielkie nadzieje pokłada się w nowym preparacie – solifenacynie, która posiada w niewielkim stopniu większą niż oksybutynina i tolterodyna selektywność wobec receptorów M3 niż M2 i wykazuje większą selektywność wobec pęcherza moczowego zarówno in vitro jak i in vivo. Okres półtrwania preparatu wynosi 52 godziny, w związku z tym przyjmowany jest raz dziennie.

Jeśli nie rozpoznano objawów pęcherza nadreaktywnego w chwili rozpoczęcia leczenia ŁRS, to typowym objawem istnienia tego schorzenia jest niska skuteczność terapii lekami blokującymi receptor alfa-adrenergiczny (nasilenie się objawów przeszkodowych), i wtedy warto wdrożyć leczenie preparatami antycholinergicznymi, które szybko poprawiają objawy LUTS. W wielu opracowaniach uważa się solifenacynę za preparat mogący skutecznie hamować objawy pęcherza nadreaktywnego zarówno występujące oddzielnie, jak i współistniejące z objawami przeszkody podpęcherzowej.

Trzecie stadium (zalegania moczu) i czwarte stadium (dekompensacji) choroby wymagają leczenia zabiegowego małoinwazyjnego lub operacyjnego. W obecnych czasach dość rzadko występuje stadium dekompensacji. Związane to jest z szybszą diagnostyką i lepszą edukacją medyczną społeczeństwa. Należy również pamiętać, iż objaw choroby, jakim jest zatrzymanie moczu, może wystąpić nie tylko w stadium dekompensacji, ale także wtedy, gdy ŁRS współistnieje z zapaleniem stercza w stadiach podrażnienia i zalegania moczu.

Leczenie zabiegowe, małoinwazyjne
Głównym motywem poszukiwania nowych sposobów postępowania z chorymi na BPH jest ograniczenie inwazyjności zabiegowego leczenia łagodnego rozrostu stercza. Do obecnie stosowanych zabiegów małoinwazyjnych zaliczamy: wewnątrzcewkowe implanty, działanie na gruczolak energią laserową i energią cieplną.

Zadaniem implantów wewnątrztkankowych w leczeniu łagodnego rozrostu stercza jest utrzymanie drożności cewki uciśniętej przez powiększony stercz. Po raz pierwszy spiralę urologiczną (urologic spiral) zastosował w 1979 roku Fabian, a spiralę własnego pomysłu w Polsce opracowali Jeromin i Prelich. Spiralę należy wprowadzić pod kontrolą wzroku tak, aby utrzymywała drożność cewki i nie powodowała zaburzeń pracy zwieracza zewnętrznego cewki. Kolejny rodzaj implantu to wall-stent opracowany w 1991 roku przez Williama, będący samorozprężającą się stalową lub tytanową siatką, która po pewnym czasie pokrywa się nabłonkiem.

Termoterapia jest to metoda oddziaływania na tkankę gruczolaka energią cieplną. W 1986 roku po raz pierwszy Servadio wykorzystał energię cieplną do leczenia łagodnego rozrostu stercza. Początkowo zabiegi wykonywano na drodze przezodbytniczej, używając temperatury 42-45oC. Obecnie termoterapię wykonuje się metodą przezcewkową, przy użyciu fal radiowych (TURF – transurethral radiofrequency) lub mikrofal (TUMT – tansurethral microwave thermotherapy), które wywołują temp. > 45oC. Uważa się, że w wyniku przegrzania tkanki gruczolaka dochodzi do koagulacji enzymów tkankowych i zmian w strukturze błony komórkowej, 5-alfa reduktaza ulega denaturacji, uniemożliwiając przejście testosteronu w dihydrotesteron. Powoduje to zmniejszenia objętości gruczolaka, dając poprawę subiektywną na pewien okres czasu.

Zaletą laseroterapii jest brak krwawienia zarówno w czasie, jak i po zabiegu. Obecnie tylko w nielicznych ośrodkach urologicznych w naszym kraju stosuje się zarówno laserowe ablacje (laser holmowy i laser KTP – „zielony”) jak i enukleacje (laser holmowy i laser tulowy).

Głównym celem rozwoju nowych metod leczenia minimalnie inwazyjnego ŁRS jest zmniejszenie wszystkich powikłań i krwawienia nie tylko w okresie śródoperacyjnym, ale i pooperacyjnym. Stosowanie mniej inwazyjnych metod należy rozważyć przede wszystkim u chorych w złym stanie ogólnym, u których zastosowanie leczenia operacyjnego stanowiłoby szczególne zagrożenie życia oraz u chorych przyjmujących antykoagulanty.

Leczenie operacyjne
Spośród operacji otwartych, najczęściej stosuje się adenomektomię nadłonową przezpęcherzową sposobem Harris-Hryntschaka i adenomektomię pozałonową pozapęcherzową sposobem Millina, z różnymi modyfikacjami.

Jednak około 90 proc. chorych na BPH leczymy obecnie za pomocą elektroresekcji przezcewkowej stercza (TURP), uznawanej za „złoty standard” ze względu na fakt, iż jej wyniki są nadal lepsze, niż uzyskiwane przy zastosowaniu innych metod. Przy rozważaniu każdej metody leczenia ŁRS, należy brać pod uwagę nie tylko jej skuteczność, ale także towarzyszące powikłania. Powikłania związane z wykonywaniem TURP zależą od wielkości gruczolaka, stanu układu moczowego, wieku i stanu ogólnego operowanych chorych. Śmiertelność pooperacyjna w ostatnich latach wyraźnie zmniejsza się, i jest bliska zeru. To wielkie osiągnięcie, biorąc pod uwagę fakt, że wielu chorych poddanych leczeniu BPH metodą TURP to ludzie w podeszłym wieku, z obciążeniami układu sercowo-naczyniowego i oddechowego.

Do najistotniejszych śródoperacyjnych powikłań TURP należy zespół przewodnienia (zespół poresekcyjny – TURP syndrome). W 1947 roku Creevy i Webb opisali po raz pierwszy zespół przewodnienia (nazywany też zespołem poresekcyjnym) jako powikłanie występujące po TURP, który jest komplikacją rzadką, ale groźną. Heidler i inni autorzy opisali, że powikłania związane z absorpcją płynu irygacyjnego spowodowały objawy kliniczne u 2 proc. pacjentów z wykonaną przezcewkową elektroresekcją stercza. Absorpcja mniejszej ilości płynu powoduje łagodniejsze objawy, które często są błędnie odczytywane i kojarzone z objawami ze strony układu sercowo-naczyniowego, zarówno w okresie śródoperacyjnym, jak i pooperacyjnym.

Podsumowanie
Oczywistym jest, że decyzja o planowanym leczeniu operacyjnym nie powinna spowodować przerwania dotychczas prowadzonego leczenia farmakologicznego. Należy tu podkreślić możliwość stosowania terapii finasterydem w okresie przed planowaną elektroresekcją. Niektóre doniesienia sugerują, iż terapia finasterydem – prowadzona 7 do 14 dni przed planowanym zabiegiem – powoduje zmniejszenie krwawienia podczas TURP, a tym samym zmniejszenie wchłaniania płynu izotonicznego stosowanego do płukania pęcherza podczas zabiegu (który może powodować niewydolność nerek, obrzęk płuc, niewydolność serca itp.) i doprowadza do skrócenia czasu wykonania TURP. Autorzy tych doniesień uważają, iż stosowanie finasterydu zmniejsza także częstość przetoczeń krwi po TURP.