Kamica nerkowa

Kamica nerkowa to stan, w którym substancje chemiczne stanowiące fizjologiczny lub patologiczny składnik moczu, wytrącają się w drogach moczowych pod postacią złogów (konkrementów). Problem ten dotyczy najczęściej osób w wieku 30-50 lat, ale może pojawić się w każdym wieku. Ocenia się, że na to schorzenie cierpi 10-12 proc. mężczyzn i 5 proc. kobiet.

Częstość występowania kamicy nerkowej, porównywalna z częstością występowania nadciśnienia tętniczego i cukrzycy, pozwala zaliczyć ją do chorób cywilizacyjnych. Rozpowszechnienie tej choroby ocenia się na 5 proc. populacji. Zauważalny jest znaczny wzrost (o około 60-70 proc.) zachorowań na kamicę nerkową w ciągu ostatnich 35 lat, szczególnie w krajach wysoko rozwiniętych. Występowanie kamicy nerkowej zależy od regionu geograficznego, od klimatu, nasłonecznienia, ilości spożywanych napojów, nawyków żywieniowych, a także predyspozycji danej populacji. Przykładowo kamica nerkowa występuje u około 2-5 proc. populacji Azji, 8-15 proc. mieszkańców Europy oraz Ameryki Południowej, 20 proc. ludności Arabii Saudyjskiej. Czynnikami ryzyka kamicy nerkowej są poza dodatnim wywiadem rodzinnym, zmniejszenie ilości spożywanych płynów lub ich nadmierna utrata, dieta bogata w szczawiany oraz współistnienie takich chorób jak dna moczanowa, sarkoidoza, nadczynność i niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, choroby mieloproliferacyjne lub inne choroby nowotworowe.

Patogeneza kamieni moczowych jest procesem złożonym i nie jest jednolita. W powstawaniu kamieni nerkowych podkreśla się rolę czynników ogólnoustrojowych wpływających na skład moczu, osobniczych właściwości nerek, współistniejącego zakażenia, a także czynników środowiskowych. Najczęściej wytracają się złogi zbudowane ze szczawianów wapnia (70-80 proc.) rzadziej fosforanów wapnia (5-10 proc.), kwasu moczowego (5-10 proc.), fosforanu magnezowo-amonowego i węglanu apatytu, najrzadziej z ksantyny i cystyny (1-2 proc.). Ten sam pacjent może mieć więcej niż jeden typ złogów jednocześnie np. złogi wapniowe i moczanowe.

Przyczyny powstawania złogów są bardzo różne, ponieważ ten sam kamień może powstawać z różnych powodów. Nieodzownym warunkiem powstawania kamienia jest przesycenie moczu określonym składnikiem. Powstawanie złogów ma miejsce wówczas, gdy rozpuszczalne związki np. wapń wytrącają się w moczu i rozpoczyna się proces tworzenia kryształów. U ludzi zdrowych pomimo okresowego przesycenia moczu określonym składnikiem nie dochodzi do powstania kamieni nerkowych, dzięki obecności w moczu inhibitorów i promotorów tworzenia i wzrostu kryształów. Do inhibitorów krystalizacji należą: pirofosforany, białko Tamma–Horsfalla, cytryniany, jony magnezu, fluoru i cynku, uropontyna, glikozaminoglikany, osteopontyna, bikunina.

Inna teoria tworzenia kamieni nerkowych zakłada, że proces ten jest zainicjowany przez tzw. jądra krystalizacji. Jego funkcje mogą pełnić bakterie, ciała obce, złuszczone nabłonki, strzępy tkanek, kryształy różnych substancji. Istnieją również czynniki wtórne, które mogą przyczyniać się do powstania kamicy nerkowej. Do leków litogennych należy kwas askorbinowy, który przyjmowany w dawce dziennej w ilości 1000 mg jest istotnym czynnikiem ryzyka kamicy szczawianowej, ponadto inne leki to np. acyklowir, sulfonamidy i tetracykliny, sole litu oraz leki chemioterapeutyczne. Wśród przyczyn wtórnej kamicy nerkowej istotne znaczenie mają infekcje oraz zaburzenia w odpływie moczu. Do najczęstszych przyczyn powstałych w następstwie uropatii obstrukcyjnej są podkowiaste nerki, wielotorbielowate zwyrodnienie nerek, gąbczastość rdzenia nerki, przerost gruczołu krokowego.

Objawy kamicy nerkowej
Kamica nerkowa przez długi czas może przebiegać bezobjawowo, a złogi w układzie moczowym często wykrywane są przypadkowo. Typowym objawem kamicy nerkowej jest kolka nerkowa. Charakteryzuje się występowaniem ostrego bólu, który zlokalizowany jest najczęściej w okolicy lędźwiowej kręgosłupa i promieniuje wzdłuż moczowodu w kierunku krocza. Bólowi często towarzyszy parcie na mocz, ból przy oddawaniu moczu, krwiomocz, czasami wymioty, biegunka, jak również objawy niedrożności porażennej. Czasami pierwszym objawem kamicy nerkowej jest bezmocz powstały w wyniku blokady odpływu moczu np. przy uwięźnięciu złogu w cewce moczowej, obecności złogu w moczowodzie przy obecności jednej nerki.

U każdego pacjenta chorego na kamicę moczową należy przeprowadzić dokładną diagnostykę, aby umożliwić wykrycie czynników litogennych i wdrożyć odpowiednie postępowanie terapeutyczne.

Diagnostyka
Diagnostykę kamicy nerkowej należy rozpocząć od zebrania bardzo dokładnego wywiadu. Staranne zebranie wywiadu dotyczące diety pozwala często znaleźć czynnik usposabiający do wystąpienia kamicy nerkowej. Istotne są informacje o stosowanych lekach, szczególnie tych, które zmieniają odczyn moczu. Ważne również są dane dotyczące: przebytych zakażeń układu moczowego, wad układu moczowego, przebytych operacji urologicznych oraz tzw. wywiad rodzinny na temat obecności złogów w drogach moczowych i rodzaju stwierdzanych zaburzeń metabolicznych u innych członków rodziny pacjenta.

Szczegółowa diagnostyka laboratoryjna powinna obejmować m.in. badanie ogólne moczu, w którym należy zwrócić uwagę na ciężar właściwy moczu (najkorzystniejszy to 1015 g/l), odczyn, obecność krwinkomoczu, ropomoczu i białkomoczu; ocenę mikroskopową osadu moczu, która pozwala rozpoznać kryształki kwasu moczowego (postać igiełek), szczawianu wapnia (postać podwójnych piramidek), cystyny (sześciokąty), amonowo-magnezowe (w kształcie wieka od trumny). Należy oznaczyć stężenia wydalanych jonów w dobowych zbiórkach moczu (jonów wapnia, fosforu, magnezu), co pozwala określić rodzaj zaburzeń metabolicznych. Istotne znaczenie ma również określenie wartości pH moczu, a także stężenie cytrynianów i szczawianów. Ponadto powinno się wykonać posiew moczu i określić antybiogram. Należy także oznaczyć w surowicy krwi stężenia: wapnia, fosforanów nieorganicznych, sodu, potasu, magnezu, kwasu moczowego, białka całkowitego, albumin oraz oznaczyć aktywność fosfatazy alkalicznej.

Oprócz diagnostyki laboratoryjnej należy wykonać badania obrazowe:
• zdjęcie RTG przeglądowe jamy brzusznej, które pozwala na uwidocznienie w 90 proc. większości złogów (z wyjątkiem moczanowych);
• USG, które jest łatwo dostępnym, czułym badaniem pozwalającym uwidocznić wielkość kamieni jak również ewentualny zastój moczu w drogach moczowych;
• urografię (coraz rzadziej stosowana), która pozwala zlokalizować kamień w drogach moczowych oraz stopień utrudnienia odpływu moczu, pozwala także wykazać zaburzenia anatomiczne, jak np. nerka gąbczasta.

Pozostałe badania obrazowe, jak np. tomografia komputerowa, cystografia mikcyjna, densytometria, wykonuje się w zależności od indywidualnych wskazań.

Terapia
Leczenie kamicy nerkowej ma na celu usuniecie kamienia, zwalczanie powikłań (zakażenie i niedrożność dróg moczowych) oraz w miarę możliwości przyczynę choroby. W leczeniu kamicy nerkowej można spotkać się z trzema zasadniczymi problemami:
• leczeniem doraźnym napadu kamicy,
• zapobieganiem tworzenia się nowych złogów,
• usunięciem kamienia.

W leczeniu ostrego napadu kolki nerkowej podaje się leki rozkurczające błonę mięśniową moczowodów np. papawerynę, atropinę, drotawerynę lub inne leki złożone, leki przeciwbólowe, czasami leki narkotyczne ­– dolargan, morfina, pentazyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), np. pyralginę, ibuprofen. W przypadkach zakażonych dróg moczowych należy włączyć odpowiednie antybiotyki. Ponadto można zastosować środki ogólne jak gorące okłady czy gorąca kąpiel. Należy również zastosować odpowiednie nawodnienie organizmu. Ilość płynów powinna być tak ustalona, aby ciężar właściwy moczu wydalonego po nocy nie przekraczał 1015 g/l. U wszystkich pacjentów z kamicą układu moczowego zalecane jest stosowanie diety z ograniczeniem soli kuchennej (spożycie sodu poniżej 100 mmol/24h) i białka zwierzęcego (poniżej 1g/kg/24h).

W leczeniu zapobiegawczym tworzenia się nowych złogów w drogach moczowych zalecane jest podawanie inhibitorów krystalizacji. Wśród dotychczas poznanych, kluczową rolę odgrywają cytryniany. Ich niedobór stwierdza się u około 30 proc. pacjentów z nawrotową kamicą układu moczowego.

Cytryniany pełnią rolę inhibitorów reakcji tworzenia i wzrostu kamieni nerkowych, zwłaszcza tych, które zawierają jony wapniowe (kamica szczawianowo-wapniowa i fosforanowo-wapniowa), czyli kamic nerkowych, które występują najczęściej.

Cytryniany tworzą łatwo rozpuszczalne kompleksy z wapniem, przez co hamują proces precypitacji i aglomeracji co w efekcie zapobiega wzrostowi wytworzonych już kryształów szczawianu wapnia i fosforanu wapnia. W praktyce klinicznej cytryniany są stosowane w postaci soli sodowych i potasowych. Preparaty sodowe jednakże są mniej korzystne, ponieważ wtórnie zwiększają wydalanie wapnia z moczem oraz mają duży ładunek sodu. Należy je stosować bardzo ostrożnie, szczególnie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Znacznie korzystniejsze jest stosowanie preparatów cytrynianu potasu, zwłaszcza tych o przedłużonym działaniu. Stopniowe uwalnianie substancji czynnej z tabletki nie powoduje drażniącego działania na śluzówkę przewodu pokarmowego, co może mieć miejsce w przypadku nagłego uwolnienia dużej ilości leku. Wskazaniem do terapeutycznego zastosowania cytrynianów są: kamica szczawianowa, moczanowa, stany zagrożenia kamicą układu moczowego (hiperoksaluria, hiperurikozuria, hiperkalciuria nerkowa), dystalna kwasica cewkowa przebiegająca ze zwiększonym wydalaniem wapnia z moczem.

Po rozpoznaniu zaburzeń metabolicznych możliwe jest leczenie kamicy układu moczowego. W hiperkalciurii zaleca się przyjmowanie tiazydów, przy czym należy pamiętać o suplementacji solami potasu. Najczęściej stosowany jest hydrochlorotiazyd lub chlortalidon. W hiperkalciurii absorpcyjnej zaleca się także stosowanie preparatów magnezu, które obniżają stężenie jonów wapnia w surowicy. Przeciwwskazaniem bezwzględnym do stosowana soli magnezu stanowią hipermagnezemia i kamica fosforo-amonowo-magnezowa. Wskazaniem do stosowania preparatów magnezu i witaminy B6 jest kamica szczawianowa i hiperoksaluria. W hiperkalciurii spowodowanej nadczynnością przytarczyc jedynym skutecznym sposobem leczenia jest leczenie zabiegowe.

Rozpoznanie kamicy moczanowej jest wskazaniem do stosowania preparatów alkalizujących mocz (np. zawierających cytrynian potasu).

W hiperurikozurii z towarzyszącą hiperurikurią zaleca się przyjmowanie allopurynolu. W leczeniu cystynurii można stosować leki alkalizujące mocz, d-penicylaminy. W kamicy fosforanowej zaleca się podawanie preparatów zakwaszających mocz. W przypadku tego rodzaju kamicy istotne znaczenie ma intensywne leczenie zakażeń bakteryjnych spowodowanych drobnoustrojami rozkładającymi mocznik: Ptoteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus. Bakterie te poprzez zdolność alkalizacji moczu wpływają na wytrącanie fosforanów.

Farmakologiczne leczenie kamicy nerkowej, szczególnie złogów powyżej 5 mm, może okazać się nieskuteczne i stanowi to wskazanie do zastosowania zabiegowej formy leczenia np. ESWL – litotrypsja falami uderzeniowymi wytwarzanymi pozaustrojowo; URS – uretreorenoskopia – przezcewkowa litotrypsja wewnątrzcewnikowa, PCNL – przezskórne usuwanie kamieni. Wybór metody zależy od wskazań indywidualnych.

Piśmiennictwo
1.Bochniewska V., Jung A., Goszczyk A., Muszyńska J., Kraś E. Kamica układu moczowego u dzieci-inhibitory i promotory krystalizacji. Pediatr. Med. Rodz. 2006, 2 (2), 91-99.
2.Łącka B., Grzeszczak W., Kowalik V. Patogeneza i leczenie kamicy nerkowej. Wiadomości lekarskie 1994, XLVII, 5-6, 185-189.
3.Małyszko J. Kamica nerkowa. Gabinet prywatny 2004, 4, 68-73.
4.Zmonarski S., Klinger M. Cytryniany w kamicy nerkowej. Wiadomości lekarskie 1991, XLIV, 3-14, 485-487.