Dylematy w leczeniu

Do dziś w niektórych stacjach radiowych straszy piosenka, z której dowiedzieć się można, że „każda historia ma swój dylemat”. Przypuszczalnie autorowi chodziło o to, że prędzej czy później przychodzą kłopoty. Kiedy jednak mówimy o dylematach etyki lekarskiej, nie chodzi o kłopoty, lecz o sytuację, gdy pojawia się trudny do rozwiązania konflikt zasad, dóbr, wartości.

Nie jest wcale oczywiste, czy realne dylematy etyczne istnieją. Niektórzy filozofowie twierdzą, iż są one tylko złudzeniem. Kant chociażby sądził, że prawdziwy konflikt obowiązków jest niemożliwy: kto bowiem zdobył mądrość życiową, będzie zawsze wiedzieć, który obowiązek ma naprawdę zastosowanie w danej sytuacji – i żaden konflikt nigdy się nie pojawi. Oświeceniowy optymizm Kanta podziela jednak dzisiaj niewielu etyków: trudne do rozwiązania czy wręcz tragiczne konflikty wartości pojawiają się zbyt często, aby po prostu negować ich istnienie. Co gorsza, nie istnieje jeden dobry sposób radzenia sobie z nimi.

PUNKTY ZAPALNE
W etyce zawodowej dylematy też mogą się pojawiać. I rzeczywiście pojawiają się wyjątkowo często. Etyka zawodowa znajduje się na przecięciu etyki ogólnej i zasad szczegółowych, a takie przecięcia to często punkty zapalne. W etyce lekarskiej widać to wyjątkowo dobrze: od kwestii światopoglądowych, z kontrowersjami wokół tzw. klauzul sumienia i różnorodnych problemów bioetycznych, po problemy sprawiedliwości społecznej. Co więcej, etyka ta wyraźnie zmienia się, przynajmniej od lat 50. XX wieku: dawniej lekarz mógł traktować pacjenta paternalistycznie, niczym ojciec małe dziecko. Dziś jednak uznaje się, że pacjent ma prawo do wiedzy o swoim stanie zdrowia i decydowania o możliwej terapii, zwłaszcza w stanach terminalnych.

ZESPÓŁ ZAMKNIĘCIA
Dylematy stojące przed lekarzami skupiają się jak w soczewce, gdy spojrzeć na przypadki skrajne. Jest nim na przykład tzw. zespół zamknięcia (locked-in syndrome), który przebił się do mediów za sprawą Jana Grzebskiego z Działdowa, wybudzonego z rzekomej śpiączki po 19 latach, a także za sprawą nagradzanego filmu „Motyl i skafander”. Grzebski jednak nie był w stanie śpiączki, tylko raczej w stanie zamknięcia, gdyż mimo bezwładu ciała był w stanie kontrolować ruchy gałek ocznych, a podobno również mimikę twarzy. Trudno tu więc mówić o śpiączce. Pacjenci w takim stanie pozostają w pełni przytomni i świadomi – tak jak Jean-Dominique Bauby, którego książka, napisana już wtedy, gdy był w stanie zamknięcia, stała się podstawą scenariusza wspomnianego filmu. Pacjenci nie mają jednak kontroli nad swoim ciałem, co do niedawna oznaczało także całkowity brak kontroli nad swoim losem.

KONFLIKT WARTOŚCI
Zespół zamknięcia jest stosunkowo rzadki (albo przynajmniej rzadko diagnozowany) i zwykle bardzo źle rokuje dla chorego. Pacjenci żyją przeciętnie jeszcze sześć lat. Pojawia się więc typowy w medycynie konflikt wartości: czy leczyć takie rzadkie przypadki, zapewne wymagające drogiej kuracji, czy raczej skupić się na schorzeniach częstszych i mniej beznadziejnych? Jakiegoś wyboru trzeba dokonać, bo zasoby są ograniczone.

Jak wspomina żona Grzebskiego, jej męża nikt nie chciał leczyć, lekarz rodzinny wypisywał tylko recepty na pampersy, a na pogotowiu usłyszała: „Nie mamy tu co robić, on zaraz umrze”. Nie wykonywano nawet dokładnych badań diagnostycznych. Podjęta po 19 latach rehabilitacja pozwoliła jednak przywrócić pacjenta do życia. Być może wykryty wcześniej guz w naturalny sposób przestał mieć tak negatywne działanie, jak miał wcześniej. Ta historia nie ma jednak happy endu: Grzebski po dwóch latach zmarł na zawał serca, które być może odzwyczaiło się od wysiłku.

Bauby zmarł po dziesięciu dniach od napisania pamiętnika.

PRAWO DO DECYZJI
W zespole zamknięcia kontakt jest bardzo ograniczony, a niektórzy pacjenci mogą uznawać za nieznośny brak kontroli nad ciałem i narządami mowy. W związku z tym wszelka dalsza terapia będzie dla nich tylko uporczywa i niepotrzebna. Pojawiają się więc pytania o prawo do odstąpienia od niej oraz do decydowania o własnym losie. Ze względu na ograniczone możliwości komunikacyjne pacjenci zwykle nie mogli podejmować żadnych decyzji. Do niedawna.

Od lat 70. pojawiają się bowiem zupełnie nowe możliwości komunikacji: od zatrącających niemal o filmy science fiction bezpośrednie interfejsy komputer-mózg po specjalne urządzenia do śledzenia ruchu gałki ocznej. Te ostatnie można zresztą zbudować stosunkowo tanio, bo śledzenie gałek ocznych jest wykorzystywane w standardowych badaniach marketingowych, a poza tym istnieje oprogramowanie Dasher, które służy do wprowadzania tekstu za pomocą ruchu oczu – przeznaczone m.in. dla takich pacjentów. Wystarczy więc typowy komputer PC, para nadajników podczerwonych, kamerka internetowa – i już pacjent może się porozumiewać.

Dasher to jednak rozwiązanie toporne, w porównaniu do interfejsów mózgowych. Są one inwazyjne (np. wszczepia się elektrody do mózgu) albo nieinwazyjne (np. EEG lub rezonans magnetyczny mózgu). Po krótkim treningu, na zasadzie biofeedbacku, pacjent jest w stanie samymi myślami sterować kursorem na ekranie, czy nawet obsługiwać różne urządzenia (czasem udaje się nawet wykonać jakąś czynność własnymi rękami po wygenerowaniu – poza ciałem – odpowiednich sygnałów do nerwów w rękach). Badania nad takimi interfejsami do obsługi komputera mają oczywiście znaczenie militarne: wiadomo, że piloci myśliwców trenowani są na podobnych urządzeniach, jakie stosuje się u chorych z zespołem zamknięcia. Pilot sterujący samymi myślami wyrzutnią rakiet będzie bowiem szybszy…

Pojawia się tu więc kolejny dylemat – czy można rozwijać technikę medyczną, która posłuży potem do masowego zabijania?

ODPOWIEDZIALNOŚĆ LEKARZA
Z zespołem zamknięcia wiążą się najczęstsze dylematy etyki lekarskiej. I nie ma na nie jednej recepty. Odpowiedzialność każe jednak przynajmniej nawiązać z pacjentem w stanie zamknięcia kontakt i poinformować go o jego stanie. Nie jest to bowiem dzisiaj już tak drogie, jak wiele innych procedur medycznych. A wówczas dylematy w leczeniu będą mogli rozwiązywać wspólnie pacjent i lekarz.