Cukrzyca typu 1 u dzieci

Wywiad z dr. hab. Piotrem Fichną z Kliniki Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.

Ile dzieci w Polsce choruje na cukrzycę typu 1?

Blisko 10 tysięcy osób poniżej 18. roku życia, a nowych zachorowań stale przybywa (około 1200-1400 rocznie). Pod koniec lat 80. w Wielkopolsce rejestrowaliśmy rocznie 4-5 nowych zachorowań na cukrzycę typu 1 na 100 tysięcy dzieci poniżej 15. roku życia. Obecnie wskaźnik ten wzrósł do 12 nowych zachorowań rocznie. Co ciekawe, chorują coraz młodsze dzieci. Jest to trend ogólnoświatowy.

Jakie czynniki wpływają na wzrost zachorowań?

Patomechanizm tej choroby polega na pewnej pomyłce układu odpornościowego, który traktuje komórki wysp trzustkowych, wydzielające insulinę, jak obce i rozpoczyna ich niszczenie. Dopiero kiedy destrukcji ulegnie ok. 80-85 proc. tych komórek, zaczynają pojawiać się symptomy choroby. Dlatego przez miesiące, a czasem nawet lata, pacjent nie wie, że choruje na cukrzycę.

Nie wiemy, co powoduje wpisanie w komórki immunologiczne błędu powodującego złe rozpoznawanie komórek wydzielających insulinę. Nie wiemy też, w jakich okolicznościach proces ich niszczenia zostaje uruchomiony. Badania epidemiologiczne i genetyczne wskazują, że niektóre osoby mają predyspozycje do zapadania na choroby autoimmunologiczne. Nawet gdybyśmy wcześniej zidentyfikowali takie osoby (chociaż nie robi się takich masowych badań), to i tak według dzisiejszej wiedzy nie mielibyśmy dostatecznie skutecznych metod, aby zapobiec chorobie.

Jak rozpoznać u dziecka cukrzycę typu 1?

Dzieci, które utraciły już zdecydowaną większość komórek wydzielających insulinę, są osłabione – mają mniejszą wytrzymałość na wysiłek, mogą być apatyczne, a jednocześnie bardziej drażliwe. Więcej piją, ale też oddają więcej moczu. Nie mają apetytu, chudną lub nie przybierają na wadze, co jest po części konsekwencją niedostatecznego wykorzystywania glukozy w organizmie, ale także postępującego odwodnienia. Taki stan w dosyć łagodnej postaci może przeciągać się nawet 2-3 miesiące, ale często postępuje szybko, niejako z dnia na dzień.

Charakterystycznym objawem jest też wyczuwalny w wydychanym przez chore dziecko powietrzu zapach acetonu, co zwiastuje zagrożenie stanem ciężkim. Poza tym mogą wtedy wystąpić wymioty, bóle brzucha. Bardzo silnemu odwodnieniu towarzyszy przyspieszenie pracy serca, spadek ciśnienia tętniczego krwi. Ustaje nawet wydalanie moczu, mimo że wcześniej było ono nadmierne. Może dochodzić do zaburzeń lub utraty świadomości. Rozwija się wtedy śpiączka cukrzycowa, której z reguły towarzyszą patologiczne objawy neurologiczne (patologiczny sposób oddychania, zaburzenia odruchów).

Jakie elementy powinna obejmować terapia cukrzycy typu 1 u dzieci?

Pierwszym krokiem, zaraz po rozpoznaniu choroby, jest wdrożenie insulinoterapii wraz z przywróceniem właściwego nawodnienia organizmu i równowagi elektrolitowej. Zaraz po ustabilizowaniu pacjenta w warunkach szpitalnych rozpoczyna się kompleksowe leczenie składające się z częstego kontrolowania glikemii i podawania insuliny oraz ze stałej kontroli diety i wysiłku. Wszystkie te elementy nie będą zrównoważone, jeżeli nie będzie im towarzyszyć diabetologiczna edukacja pacjenta i jego opiekunów.

Stężenie glukozy we krwi zazwyczaj mierzy się 5-7 razy na dobę. Prawidłowe wartości powinny mieścić się między 80 a 120-140 mg/dl. Nie można jednak uzyskiwać tych wyników za wszelką cenę i w ten sam sposób u każdego chorego. Sztuką jest tak korzystać z wiedzy o reakcjach pacjenta na dietę, wysiłek i na insulinę, aby utrzymywać wyniki w dosyć wąskim przedziale bliskim wskazanemu powyżej.

Czy istnieją specjalne preparaty insulinowe dla dzieci?

Nie ma preparatów insuliny przeznaczonych specjalnie dla dzieci. Natomiast jest pewna specyfika stosowania insuliny u tej grupy pacjentów. W przypadku bardzo małych dzieci ważne jest, aby stosować skalę wstrzykiwaczy z dokładnością do 0,5 IU insuliny, a jeszcze lepiej stosować osobistą pompę insulinową, która może podawać insulinę z dziesięciokrotnie większą dokładnością (0,05 IU). U dzieci szczególnie polecane są analogi insuliny ludzkiej. Pozwalają one na elastyczną modyfikację obecności insuliny w organizmie chorego, a poza tym najlepiej nadają się do stosowania w osobistych pompach insulinowych.

Jakie są korzyści z leczenia dzieci analogami insuliny?

Analogi insuliny ludzkiej są specjalnie przygotowanymi preparatami, które powinny mieć taką samą interakcję z receptorami dla insuliny jak cząsteczki insuliny wydzielanej przez człowieka. Wprowadzone do ich budowy drobne odmienności pozwalają lepiej przewidywać ich zmieniające się stężenia we krwi i sterować nimi. Ma to na celu zbliżenie sytuacji do tej, jaka jest właściwa dla zdrowego organizmu. Pewnych różnic jeszcze nie jesteśmy w stanie zniwelować, np. podając insulinę podskórnie, nie odtwarzamy tzw. gradientu jej stężeń, jaki występuje pomiędzy wątrobą a pozostałymi narządami ustroju.

Rozróżniamy dwie grupy analogów insuliny ludzkiej: szybko i krótko działające (już po kilkunastu minutach i praktycznie do 3 godzin) oraz długo działające (do 24 godzin). Dla dzieci zalecane są szczególnie analogi szybko działające, przy długo działających wskazana jest nieco większa ostrożność.

Dodatkowym atutem analogów o bardzo szybkim czasie działania jest ich dobra współpraca z osobistymi pompami insulinowymi. Dzięki temu precyzyjnie zabezpieczone jest doraźne oraz podstawowe zapotrzebowanie na insulinę. Ta ostatnia możliwość ma wielkie znaczenie w terapii, zwłaszcza w porze nocnej, a także zapewnia większe bezpieczeństwo dzieci w sytuacjach zagrożenia hipoglikemią.

Do jakich powikłań może dojść, jeśli cukrzyca nie jest prawidłowo kontrolowana?

Rozróżniamy dwie grupy powikłań: ostre i długoterminowe. Do pierwszej grupy należą stany hipoglikemii, które mogą rozwijać się raptownie, w ciągu np. kilkunastu minut oraz narastające nieco wolniej (w czasie godzin, czasem dni) stany prowadzące do tzw. ketokwasicy cukrzycowej.

Powikłania długoterminowe to te, które rozwijają się stopniowo i przez długi czas bezobjawowo. Pacjent ogólnie czuje się dobrze, więc lekceważy złe wyniki badań. Nie chce wierzyć, że mogą pojawić się komplikacje.

My, lekarze, uświadamiamy nawet 10-12-letnie dzieci, że stężenie cukru we krwi ponad 170 mg/dl prowadzi do ślepoty, uszkodzenia nerek i układu nerwowego. Na nasze ostrzeżenia często nie reagują zarówno dzieci, jak i ich rodzice. Nie widzą oni w cukrzycy „zabójcy”. Odbierają tę chorobę „zmysłowo” (to, co teraz odczuwają), a nie „rozumowo”.

Często udaje się namówić młodych pacjentów do współpracy z lekarzem, ale opamiętanie nierzadko przychodzi dopiero po długim czasie. Tymczasem komplikacje długoterminowe w cukrzycy są z reguły nieodwracalne, a przyspieszenie ich rozwoju może nastąpić nawet w ciągu roku, po wielu wcześniejszych bezobjawowych latach.

Dziękujemy za rozmowę.