Cukrzyca a choroba niedokrwienna serca

Na podstawie wielu danych z literatury, popartych badaniami klinicznymi, cukrzyca jawi się już nie tylko jako jedna z przyczyn choroby niedokrwiennej serca, ale również i jej powikłań.

Cukrzyca zmienia historię i obraz kliniczny choroby niedokrwiennej serca (ChNS). Już w latach 90. XX w. wykazano, że ryzyko zawału serca u chorych na cukrzycę bez objawów choroby niedokrwiennej serca jest takie samo jak u pacjentów bez cukrzycy, którzy przebyli zawał serca (z rozpoznaną ChNS). To ryzyko jest 3-4 razy większe w obu tych subpopulacjach aniżeli w populacji ogólnej. Jest ono również większe u kobiet niż u mężczyzn. Dało to podstawy do stwierdzenia, że cukrzyca jest równoważnikiem choroby niedokrwiennej serca i powoduje większe zagrożenie zgonem z powodu choroby niedokrwiennej serca aniżeli tradycyjne czynniki ryzyka ChNS.

Czynniki ryzyka
Do oceny ryzyka ChNS używamy parametrów stosowanych w diagnostyce laboratoryjnej, które są ściśle powiązane z najistotniejszymi elementami procesu rozwoju zmian miażdżycowych. Wśród nich wyróżniamy markery związane z: zaburzeniami w metabolizmie lipidów i lipoprotein, upośledzeniem przemian glukozy, układem krzepnięcia i fibrynolizy, zaburzeniem przemian homocysteiny, rozwojem stanu zapalnego.

U pacjentów obciążonych cukrzycą, zwłaszcza po kilku latach trwania choroby lub źle prowadzonej terapii, zmiany związane z powyżej przedstawionymi zaburzeniami są bardziej nasilone. Oprócz upośledzenia przemian glukozy wszystkie pozostałe są określane niehiperglikemicznymi czynnikami ryzyka ChNS.

Choroba niedokrwienna serca u osób z cukrzycą szybciej prowadzi do ujawnienia pierwszych objawów niedokrwienia, do zawału i niewydolności serca oraz do bezpośredniego zagrożenia życia. U chorych na cukrzycę z chorobą niedokrwienną serca rokowanie jest 2-3-krotnie gorsze aniżeli w populacji ogólnej.

Na podstawie wielu danych z literatury, popartych badaniami klinicznymi, cukrzyca jawi się już nie tylko jako jedna z przyczyn choroby niedokrwiennej serca, ale również i jej powikłań.

Wpływ wzrastających wskaźników chorobowości cukrzycy na zapadalność, chorobowość i śmiertelność z powodu cukrzycowych chorób serca i tętnic (ChNS, zawał serca, kardiomiopatia) wynika zarówno z szybkiego wzrostu liczby chorych na cukrzycę w Polsce oraz na całym świecie, jak i z nasilania przez cukrzycę dodatkowych, niehiperglikemicznych mechanizmów patogenezy miażdżycy i jej powikłań.

Chorobowość z powodu wszystkich form choroby niedokrwiennej serca jest funkcją skojarzonego działania kilku czynników ryzyka miażdżycy (niehiperglikemicznych), m.in.: palenie tytoniu, hipercholesterolemia, hipertriglicerydemia, przerost lewej komory czy nadciśnienie tętnicze. Problem ten jest o wiele bardziej nasilony u pacjentów z zaburzoną gospodarką węglowodanową.

Zwiększona częstość niehiperglikemicznych czynników ryzyka ChNS u chorych na cukrzycę odpowiada za około 50 proc. całkowitego zwiększenia ryzyka zapadalności na choroby układu sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę typu 2. Natomiast ryzyko zgonu z powodu każdego dodatkowego (niehiperglikemicznego) czynnika ryzyka ChNS jest około 3 razy większe u chorych na cukrzycę w porównaniu z populacją bez cukrzycy.

Przebieg choroby
Istotnym problemem jest również przebieg samej choroby. U pacjentów z cukrzycą często powstają bezobjawowe, „nieme” niedokrwienia serca i „niemy” zawał serca (u około 30 proc.), podczas gdy takie przypadki zdarzają się w ogólnej populacji tylko u 10 proc. pacjentów. Tego typu incydenty są niezwykle niebezpieczne, zwłaszcza dla chorych na cukrzycę, ponieważ mogą być przyczyną zbyt późnego zdiagnozowania (o przebyciu zawału informują dopiero badania laboratoryjne i pracowniane), a następnie późnego wdrożenia właściwego leczenia. Implikuje to konieczność zastosowania indywidualnego programu prewencyjnej diagnostyki niedokrwienia serca u chorych obciążonych cukrzycą.

Większa zachorowalność
Zapadalność chorych z cukrzycą na choroby naczyniowo-mózgowe, podobnie jak i inne zespoły naczyniowe powstające na tle miażdżycy, jest również większa (około 2 razy) aniżeli u pacjentów bez cukrzycy w wieku powyżej 45. r.ż. Tendencja tych zaburzeń jest zazwyczaj kojarzona z wystąpieniem choroby niedokrwiennej serca, ale także miażdżycy tętnic szyjnych i tętnicy głównej.

Zmiany w obrębie kończyn dolnych
U chorych na cukrzycę obserwuje się różnorodne miejscowe zmiany patologiczne i objawy kliniczne w obrębie kończyn dolnych i stóp. W zespole stopy cukrzycowej niedokrwiennej powstają zmiany w obrębie unaczynienia – miażdżyca tętnic, stwardnienie tętniczek, niedrożność tętnic i tętniczek, niedokrwienie tkanek miękkich i kości stopy z tworzeniem ognisk martwicy niezakażonej lub zakażonej. Symptomatologia i powikłania miażdżycy tętnic kończyn dolnych u chorych na cukrzycę i bez cukrzycy są często zbliżone, ale nie identyczne. Na przykład ryzyko amputacji w obrębie kończyn dolnych u chorych na cukrzycę jest od 15 do 40 razy większe niż u osób bez obciążeń cukrzycowych. Ryzyko to jeszcze bardziej wzrasta w zaawansowanym wieku (powyżej 70. r.ż.), kiedy to dodatkowo ujawniają się objawy choroby niedokrwiennej serca lub mózgu.

W związku z rosnącym zagrożeniem światowej epidemii cukrzycy wdrażane są odpowiednie programy prewencji pierwotnej i wtórnej oraz intensywnego leczenia (DCCT, UKPDS), a także programy krajowe i międzynarodowe, opracowywane przez towarzystwa i organizacje naukowe (PTD, WHO, IDF, EASD), które mogłyby zmniejszyć zapadalność, chorobowość i śmiertelność u chorych na cukrzycę.

#Przyczyny gorszego rokowania chorych na cukrzycę z ChNS:

1. zwiększona śmiertelność z powodu zawału serca
2. częstsze występowanie niewydolności serca i zaburzeń rytmu oraz przewodnictwa
3. wieloogniskowe zmiany w tętnicach wieńcowych
4. częstsze współwystępowanie innych zespołów naczyniowych na tle miażdżycy (udar mózgu, miażdżyca tętnic kończyn dolnych)

#Czynniki ryzyka ChNS występujące w populacji ogólnej
Klasyczne
• wiek ≥ 45 lat (M), ≥ 55 lat (K)
• płeć męska (M)
• palenie papierosów
• menopauza
• przedwczesne występowanie ChNS lub tętnic obwodowych u krewnych I st. (M < 55 r.ż., K < 65 r.ż.)
• brak aktywności fizycznej
• otyłość
• insulinooporność
• cukrzyca lub inne stany hiperglikemii
• dyslipidemia
• nadciśnienie tętnicze
• przerost lewej komory
• mikroalbuminuria
• tendencja prozakrzepowa oraz upośledzenie fibrynolizy
• hiperhomocysteinemia

Nieklasyczne
• hiperinsulinizm
• zwiększone stężenie wskaźników zapalnych: białko C-reaktywne, TNF-α oraz wielu różnych cytokin
• zwiększone stężenie lipoproteiny (a)