Astma lekka przewlekła

Studium przypadku

Młody 19-letni mężczyzna zgłasza się do lekarza pierwszego kontaktu, skarżąc się na regularne epizody świszczącego oddechu po umiarkowanym wysiłku fizycznym, a także na męczący, suchy kaszel pojawiający się w nocy. Lekarz na podstawie wywiadu, objawów i czynności płuc stawia diagnozę astmy lekkiej przewlekłej. Przepisuje choremu salbutamol w postaci aerozolu w dawce 100 µg (1-2 dawki doraźnie w razie skurczu oskrzeli oraz zapobiegawczo przed wysiłkiem fizycznym) oraz beklometazon wziewnie w dawce 200 µg do stosowania dwa razy dziennie. Pacjent niepokoi się jednak, ponieważ dolegliwości występują często – musi stosować salbutamol do sześciu razy na dobę. Zapytał farmaceutę, co w tej sytuacji powinien zrobić.

Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych. Jej przyczyną jest wydzielanie przez komórki układu oddechowego licznych mediatorów, doprowadzających do rozlanego, zmiennego ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych. Przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreaktywności oskrzeli, prowadzącej do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, ściskania w klatce piersiowej i kaszlu. Epizody te mają miejsce głównie w nocy lub nad ranem. Zachorowalność na astmę obejmuje wszystkie grupy wiekowe, ale często rozpoczyna się w dzieciństwie. Objawy mogą cofać się częściowo lub całkowicie, spontanicznie lub pod wpływem leków. Astmy nie można wyleczyć, ale prawidłowa terapia zazwyczaj pozwala kontrolować chorobę.

Czynniki ryzyka
Do czynników ryzyka rozwoju astmy należą: częste infekcje układu oddechowego, występowanie atopii, dodatni wywiad rodzinny (jeśli jedno z rodziców ma astmę, ryzyko zachorowania u dziecka wynosi około 30 proc., a jeśli oboje rodzice są chorzy, ryzyko wzrasta od 50 do 80 proc.), uczulenie na niektóre NLPZ (np. aspirynę), zanieczyszczenie powietrza atmosferycznego, niska waga urodzeniowa, ryzyko zawodowe (np. kontakt z alergenami mąki i jej zanieczyszczeniami, enzymami, izocyjaninami, metalami, bezwodnikiem ftalowym i barwnikami), palenie tytoniu, ekspozycja na dym papierosowy, a także palenie tytoniu przez matkę w okresie ciąży, co wiąże się z ryzykiem upośledzenia rozwoju i czynności płuc u dziecka.

Astmę mogą również wywołać alergeny – odpowiadają one za większość zachorowań u dzieci i około 50 proc. przypadków u osób dorosłych. Główne alergeny to roztocza kurzu domowego, pyłki roślin, sierść zwierząt, zarodniki pleśni. Zwiększona wilgotność w domu i ekspozycja na alergeny grzybów pleśniowych są czynnikami ryzyka astmy oskrzelowej i świszczącego oddechu u dzieci. Ponadto, u większości dzieci, u których doszło do uczulenia na alergeny wziewne w pierwszych trzech latach życia, w późniejszym wieku roz­wija się astma.

Wiadomo również, że beta-blokery mogą nasilić objawy astmy już istniejącej. Poprzez swój mechanizm działania powodują skurcz mięśni gładkich w drogach oddechowych, zmniejszając w ten sposób światło oskrzeli.
Atak astmy może wywołać także intensywny wysiłek fizyczny na zimnym powietrzu lub czynniki drażniące (domowe środki czystości lub silne substancje zapachowe), a także silne emocje, stres, śmiech.

Farmakoterapia
Leki stosowane w leczeniu astmy dzieli się na leki kontrolujące przebieg choroby, które stanowią podstawę leczenia, oraz na leki stosowane doraźnie.

Pierwsza grupa to preparaty zapobiegające wystąpieniu m.in. napadów duszności. Należą do nich: glikokortykosteroidy wziewne, długo działające beta2-sympatykomimetyki wziewne, leki antyleukotrienowe, kromony, teofilina o przedłużonym uwalnianiu, przeciwciała anty-IgE.

Do drugiej grupy należą szybko działające beta2-mimetyki wziewne (ewentualnie doustne, jeśli chory nie może przyjmować leków wziewnie) oraz leki antycholinergiczne. Są to szybko działające leki rozszerzające oskrzela. Znoszą skurcz oskrzeli i towarzyszące mu ostre objawy.

Oddzielną grupę leków stanowią doustne glikokortykosteroidy. Mają one silne działanie przeciwzapalne i stosowane są wyłącznie pod nadzorem lekarza w celu szybkiego zahamowania stanu zapalnego w zaostrzeniach astmy.
Chorzy na astmę przewlekłą lekką, którą zdiagnozowano u opisanego powyżej pacjenta, powinni codziennie przyjmować lek kontrolujący chorobę. Leczeniem preferowanym jest stosowanie glikokortykosteroidu wziewnego w małej dawce. W tym przypadku będzie to najskuteczniejszy lek przeciwzapalny. Wymaga on jednak regularnego stosowania, także wtedy, gdy nie ma dolegliwości. Niestety glikokortykosteroidy wziewne nie nadają się do przerywania napadów duszności.

Sposób podania
Droga wziewna jest najkorzystniejszą dla pacjenta drogą podania leku. Administrując lek wziewnie, dostarczamy go bezpośrednio do dróg oddechowych, gdzie uzyskuje on większe stężenie niż przy podaniu doustnym. Dzięki temu działanie ogólnoustrojowe zostaje zminimalizowane lub całkowicie wyeliminowane, co w konsekwencji przekłada się na zredukowanie lub całkowity brak działań niepożądanych. Do tych ostatnich, w przypadku ogólnoustrojowej terapii glikokortykosteroidami, należą m.in. zaburzenia równowagi elektrolitowej – zwiększenie stężenia sodu, a zmniejszenie potasu (u dzieci może to doprowadzić do napadu drgawek), obrzęki, owrzodzenie żołądka i dwunastnicy, otyłość, osłabienie mięśni, zapalenie trzustki, steroidowa cukrzyca, zmiany skórne, posteroidowe zmniejszenie odporności, wymioty, bezsenność, zaburzenia endokrynologiczne, opóźnienie wzrostu u dzieci.
Warto również dodać, że leki podane wziewnie mają znacznie szybsze działanie w porównaniu z lekami doustnymi.

Alternatywna terapia
W przypadku opisanego powyżej pacjenta doraźne leczenie salbutamolem, szybko działającym beta2-mimetykiem, oraz glikokortykosteroidem wziewnym nie przynosi dostatecznego efektu. Chory nie powinien przyjmować salbutamolu częściej niż 3-4 razy dziennie.

Często występujące epizody świadczą o braku dobrej kontroli choroby. W takiej sytuacji należy rozważyć przypisanie choremu wyższego stopnia ciężkości astmy. Pacjent powinien niezwłocznie skontaktować się z lekarzem w celu ustalenia odpowiedniego schematu leczenia. Zazwyczaj, jeśli małe dawki glikokortykosteroidów nie wystarczają do utrzymania kontroli astmy, kolejnym etapem intensyfikacji leczenia jest zwiększenie ich dawki lub zastosowanie terapii skojarzonej długo działającego beta2-sympatykomimetyku wziewnego z glikokortykosteroidem wziewnym, przy czym drugi sposób postępowania jest efektywniejszy.