Zgoda pacjenta

Jakie znaczenie dla podjęcia interwencji medycznej przez lekarza ma zgoda pacjenta? kto może jej udzielić i w jakiej formie?

Kwestia, czy wola pacjenta stoi ponad obowiązkiem ratowania życia przez lekarza, była przedmiotem szerokiej dyskusji od chwili, gdy prawa pacjenta zaczęto postrzegać jako refleks praw człowieka, a sam pacjent stał się partnerem lekarza w postępowaniu terapeutycznym.

Obecnie ukształtowało się spójne i wyważone stanowisko, które wytycza granice, w jakich lekarz ma swobodę działania. Daje mu ono poczucie bezpieczeństwa prawnego, choć jednocześnie nie pozwala całkowicie uniknąć pojawiających się dylematów etycznych. Wykonywanie zawodu lekarza przynosi szereg wątpliwości związanych ze stosowaniem obowiązujących regulacji prawnych w tym względzie.

Pojęcie zgody na interwencję medyczną
Zgoda pacjenta stanowi podstawowy czynnik umożliwiający podjęcie interwencji medycznej przez lekarza. Powszechnie uznawana jest ona za jednostronne, odwołalne oświadczenie woli, wyłączające bezprawność prawnie dopuszczalnej interwencji, przy jednoczesnym przejęciu przez pacjenta (osoby uprawnionej do wyrażenia zgody) ryzyka zwykłych następstw związanych z udzielanym świadczeniem1.

Obowiązujące w Polsce szeroko rozumiane ustawodawstwo medyczne odnosi się do problematyki zgody pacjenta na interwencję medyczną w kilku aktach prawnych jednocześnie. Wskazać należy, że podstawowe zapisy w tym względzie znajdujemy w Ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty2 (dalej: Ustawa o zawodzie lekarza) oraz Ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta3 (dalej: Ustawa o prawach pacjenta). O zgodzie pacjenta na interwencję medyczną wspominają również inne ustawy, w których znajdują się rozwiązania szczególne w stosunku do tych, zawartych w dwóch ww. aktach prawnych4.

Fundamentalne znaczenie mają rozwiązania zawarte w Ustawie o zawodzie lekarza oraz Ustawie o prawach pacjenta. W obu powyższych aktach prawnych zamieszczono odrębne rozdziały poświecone zasadom wykonywania zawodu lekarza i prawa pacjenta do wyrażenia zgody na interwencję medyczną. Zauważyć trzeba, że część rozwiązań normatywnych w tym względzie, zawartych w Ustawie o zawodzie lekarza oraz Ustawie o prawach pacjenta pokrywa się.

Według przepisu art. 31 Ustawy o zawodzie lekarza, lekarz ma obowiązek udzielania pacjentowi lub jego ustawowemu przedstawicielowi przystępnej informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Jednocześnie, dla podjęcia interwencji medycznej, co do zasady wymagana jest zgoda pacjenta. Odpowiednikiem tego rozwiązania normatywnego jest zapis art. 16 Ustawy o prawach pacjenta, uprawniający go do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody, po uzyskaniu stosownych informacji o swoim stanie zdrowia.

Prawo do wyrażenia zgody obejmuje cały zakres czynności, jakie może podejmować lekarz wobec pełnoletniego pacjenta. Zaznaczyć trzeba, że pacjent sam może decydować o zakresie podejmowanej decyzji. Zgoda związana jest bezpośrednio z zakresem danej interwencji medycznej i powinna mieć charakter konkretny oraz szczegółowy. Tym samym, zgody ogólnej, jaką wyraża pacjent w momencie przyjęcia do szpitala, nie można traktować jako zgody na dokonanie jakiegokolwiek zabiegu medycznego.

Orzecznictwo Sądu Najwyższego (dalej: SN) wskazuje, że zabieg podjęty bez zgody pacjenta lub gdy zgoda jest wadliwa, staje się – poza nielicznymi wypadkami – działaniem bezprawnym nawet wówczas, gdy został dokonany zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej5. Jak wskazał SN w innym ze swoich orzeczeń, podstawą zadośćuczynienia z art. 445 § 1 Kodeksu cywilnego może być naruszenie praw pacjenta, polegające na przeprowadzeniu operacji bez jego zgody, jeżeli negatywne przeżycia związane z samym faktem braku zgody wywołały skutek wyrażający się w przejściowym chociażby zaburzeniu funkcjonowania organizmu, mogącym zostać zakwalifikowanym jako wywołanie rozstroju zdrowia w rozumieniu tego przepisu6.

Pamiętać trzeba również, że zgodnie z art. 192 Kodeksu karnego przeprowadzenie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta jest przestępstwem zagrożonym grzywną, karą ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do dwóch lat.

Wyrażenie zgody na dokonanie interwencji medycznej przez pacjenta powoduje pojawienie się stanu, w którym pacjent akceptuje ryzyko zabiegu i przejmuje je na siebie. Należy jednak wyraźnie wskazać, że zgoda obejmuje jedynie akceptację stanu, w którym podejmujący interwencję medyczną lekarz działa z należytą starannością. Zgoda nie obejmuje więc godzenia się na ryzyko związane chociażby z niedbalstwem podejmującego się wykonania zabiegu medycznego. Orzecznictwo Sądu Najwyższego wskazuje jednocześnie, że nie można uznać, iż taka zgoda obejmuje jednocześnie możliwe komplikacje powstałe wskutek pomyłki lekarza. Ryzyko, jakie bierze na siebie pacjent wyrażając zgodę na zabieg operacyjny, obejmuje wyłącznie powikłania operacyjne7.

Powszechnie uważa się, że zgoda pacjenta powinna zawierać łącznie następujące elementy, świadczące o jej ważności8:
– osoba jej udzielająca musi być do tego uprawniona,
– zgoda musi być wynikiem swobodnej decyzji pacjenta,
– zgoda powinna być wyrażona w formie prawnie określonej,
– zabieg, na który wyrażana jest zgoda, musi być legalny,
– zgoda musi być wyrażona przed zabiegiem.

Podmioty legitymowane do wyrażenia zgody
Z Ustawy o zawodzie lekarza oraz Ustawy o prawach pacjenta wynika zasada uprawniająca lekarza do przeprowadzenia badania lub udzielenia innych świadczeń zdrowotnych, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Pacjent wyrażający zgodę powinien mieć ukończone 18 lat i być zdolny do świadomego podejmowania decyzji (tzw. zgoda wyłączna). Jeżeli nie jest możliwe wyrażenie zgody przez taką osobę, lekarz zobowiązany jest do wystąpienia o zezwolenie do właściwego sądu opiekuńczego.

Odrębnie przepisy regulują kwestie uzyskiwania zgody od osób niemogących samodzielnie wyrazić woli ze względu na wiek, stan psychiczny lub fizyczny.

Jeżeli pacjent jest małoletni, niezdolny do świadomego wyrażenia zgody (np. jest nieprzytomny) lub całkowicie ubezwłasnowolniony, wymagane jest uzyskanie zgody na przeprowadzenie interwencji medycznych od przedstawiciela ustawowego pacjenta (tzw. zgoda zastępcza). Według przepisów Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego9, przedstawicielem ustawowym jest – w zależności od okoliczności – rodzic, przysposabiający, opiekun albo kurator. Ustawa o zawodzie lekarza przewiduje sytuacje, w których wymagana jest zgoda równoległa (zgoda kumulatywna). Dzieje się tak w przypadku, gdy pacjentem jest osoba, która ukończyła 16 lat, lub jest całkowicie ubezwłasnowolniona, mogąca jednak z rozeznaniem wypowiedzieć opinię w sprawie (tylko!) badania. W takich okolicznościach konieczne jest uzyskanie zgody nie tylko od przedstawiciela ustawowego, ale też od pacjenta.

Mimo tak skonstruowanej regulacji, część z wymienionych wyżej osób, które nie dysponują pełną zdolnością do czynności prawnych, ma prawo do wyrażenia sprzeciwu co do udzielenia świadczenia zdrowotnego. Prawo sprzeciwu przysługuje wyłącznie pacjentom, którzy ukończyli 16 lat, jak również pacjentom ubezwłasnowolnionym albo chorym psychicznie lub upośledzonym umysłowo, pod warunkiem, że dysponują dostatecznym rozeznaniem co do okoliczności towarzyszących interwencji medycznej. W przypadku braku rozbieżności pomiędzy zgodą przedstawiciela lub opiekuna a stanowiskiem pacjenta w tym względzie o ostatecznej zgodzie na przeprowadzenie interwencji medycznej będzie decydował sąd opiekuńczy.

Jeżeli pacjent małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody nie ma przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego, albo porozumienie się z nimi jest niemożliwe, lekarz może przeprowadzić jedynie badania. Dokonywanie innych niż badania świadczeń zdrowotnych, może być dokonane po otrzymaniu zgody od sądu opiekuńczego.

Forma zgody
Zgoda pacjenta powinna zostać wyrażona przezeń w sposób swobodny oraz podjęty na podstawie przystępnie udzielonej, rzetelnej informacji lekarza co do wszelkich stadiów postępowania medycznego.

Według przepisu art. 32 ust. 7 Ustawy o zawodzie lekarza oraz art. 17 ust. 4 Ustawy o prawach pacjenta, wyrażenie zgody może nastąpić ustnie albo nawet poprzez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym. Wskazuje się, że zgoda wyrażana w tej formie (tzw. zgoda konkludentna lub dorozumiana) dotyczy badań lub innych świadczeń zdrowotnych niebędących zabiegiem i niewiążących się dla pacjenta z ryzykiem.10

Ustawa o zawodzie lekarza oraz Ustawa o prawach pacjenta formułują konieczność wyrażenia zgody na interwencję medyczną w formie kwalifikowanej – na piśmie – wówczas, gdy interwencja medyczna ma przybrać formę zabiegu operacyjnego, albo też zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta. Przed wyrażeniem takiej zgody pacjent ma prawo do uzyskania informacji o swoim stanie zdrowia. W sytuacji, gdy pacjent jest małoletni, ubezwłasnowolniony bądź niezdolny do świadomego wyrażenia pisemnej zgody, lekarz może wykonać zabieg lub zastosować metodę stwarzającą podwyższone ryzyko, po uzyskaniu zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela lub gdy porozumienie się z nim jest niemożliwe – po uzyskaniu zezwolenia sądu opiekuńczego. W przypadku pacjenta małoletniego, który ukończył 16 lat, wymagana jest także jego pisemna zgoda. Podkreślić trzeba, że w przypadku czynności leczniczych, wymagających pisemnej zgody, odpowiednie zastosowanie mają wskazywane powyżej zasady dotyczące prawa sprzeciwu pacjenta. Jeżeli przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego, ubezwłasnowolnionego bądź niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody nie zgadza się na wykonanie przez lekarza czynności o podwyższonym ryzyku, a niezbędnych dla usunięcia niebezpieczeństwa utraty przez pacjenta życia lub ciężkiego uszkodzenia ciała bądź ciężkiego rozstroju zdrowia, lekarz może wykonać takie czynności po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego.

Zarówno Ustawa o zawodzie lekarza, jak i Ustawa o prawach pacjenta nie formułują konsekwencji niezachowania formy pisemnej dla wyrażenia zgody. W tym względzie pomocne jest orzecznictwo Sądu Najwyższego, w którym jednoznacznie wskazano, iż konieczne jest sięgnięcie do ogólnego przepisu art. 74 § 1 Kodeksu cywilnego. Zgodnie z tym przepisem, określenie dla danej czynności formy pisemnej bez określania rygoru nieważności w sytuacji jej niezachowania, ma tylko ten skutek, że w razie jej niezachowania w ewentualnym sporze sadowym nie można powoływać dowodu ze świadków ani dowodu z przesłuchania stron sporu na fakt dokonania owej czynności. Sięgnięcie do przepisów kodeksu cywilnego prowadzi do wniosku, że niezachowanie formy pisemnej pociąga za sobą jedynie ograniczenia dowodowe w toczącym się procesie, nie eliminując skutków prawnych samej zgody.11

Problematyka zgody pacjenta na interwencję medyczną może wywoływać szereg wątpliwości interpretacyjnych w praktyce. Wydaje się, że w każdej sytuacji konieczność ratowania życia i zdrowia pacjenta powinny stanowić główny cel decyzji podejmowanych przez lekarza.

1. „Zgoda pacjenta na leczenie”; Gazeta Lekarska nr 11/2007; str. 24.
2. Tekst jedn. z 2008 r. Dz.U. Nr 136, poz. 857.
3. Dz.U. Nr 52, poz. 417.
4. Uregulowania dotyczące zgody pacjenta odbiegające od ramowej regulacji komentowanej ustawy zawierają: ustawa o ochronie zdrowia psychicznego z 19 sierpnia 1994 r. (Dz.U. 2994 r., Nr 191, poz. 535), ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych z 5 grudnia 2008 r. (Dz.U. 2008 r., Nr 234, poz. 1570), ustawa o pobieraniu, przechowywaniu, przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów z 1 lipca 2005 r., (Dz.U. 2005 r., Nr 169, poz. 1411), ustawa o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży z 7 stycznia 1993 r. (Dz.U. 1993 r., Nr 17, poz. 78), ustawa o publicznej służbie krwi z 22 sierpnia 1997 r. (Dz.U. 1997 r., Nr 106, poz. 681), art. 24-27 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty dotyczące eksperymentu medycznego.
5. Por. wyrok SN z dnia 22 września 1967 r. (I CR 188/67, PUG 1968, nr 6, s. 22).
6. Por. wyr. SN z dnia 14 października 2005 r. (III CK 99/05, OSP 2008, z. 6, poz. 68).
7. Por. wyr. SN w wyroku z 29 października 2003 r. (III CK 34/02, OSP 2005, z. 4, poz. 54).
8. „Zgoda i informowanie pacjenta” U. Drozdowska, W. Wojtal, esculap.pl, s. 14; „Zgoda pacjenta na leczenie”; Gazeta Lekarska nr 11/2007; str. 24.
9. Dz.U. z 1964 r., Nr 9, poz. 59.
10. M. Kapko [w:] „Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Komentarz”, E. Zielińska (red.), E. Barcikowska-Szydło, M. Kapko, K. Majcher, W. Preiss, K. Sakowski, ABC, 2008, LEX.
11. Por. wyr. SN w wyroku z 11 kwietnia 2006 r. (I CSK 191/05, OSNC 2007/1/18, Biul. SN 2006/6/9, „Monitor Prawniczy” 2007/7/368).

tekst:
Stanisław Radowicki i Rafał Stankiewicz
prawnicy z warszawskiej kancelarii Prof. Marek Wierzbowski i Partnerzy – Adwokaci i Radcowie Prawni