Zespół niedokrwiennej stopy cukrzycowej

Przewlekłe powikłania skracają życie średnio o 16-20 lat u osób z cukrzycą typu 1, zaś o 4-6 lat u osób z cukrzycą typu 2. Dlatego ogromne znaczenie ma właściwa profilaktyka i odpowiednia terapia wdrożona w jak najkrótszym czasie od rozpoznania zespołu stopy cukrzycowej.

Współczesne podejście do terapii cukrzycy, właściwa edukacja pacjentów, ogólna dostępność do insuliny oraz glukometrów sprawiły, że jej ostre powikłania występują coraz rzadziej. Nadal jednak stanowią poważny problem kliniczny.

Mechanizmy patogenetyczne
Wszelkie postacie postępujących zmian zwyrodnieniowych zarówno w małych naczyniach (zmiany o typie mikroangiopatiii), jak i w tętnicach o średnim i większym przekroju (zmiany o typie makroangiopatii) u osób z cukrzycą są wynikiem bardzo wielu wzajemnie od siebie zależnych mechanizmów patogenetycznych. Właściwe leczenie cukrzycy znacznie wydłużyło okres przeżycia pacjentów z cukrzycą, a jednocześnie ujawniło powikłania w układzie sercowo-naczyniowym czy obwodowym układzie nerwowym. U diabetyków zapadalność na chorobę niedokrwienną serca i choroby naczyniowe mózgu jest około 2-3 razy większa, zaś zgorzel stopy i amputacja z tego powodu nawet 20-krotnie większa w porównaniu z populacją ogólną.

Szczegółowa analiza zespołu stopy cukrzycowej (ZSC) zwraca uwagę na trzy istotne czynniki biorące udział w patomechanizmie uszkodzenia stóp, których znajomość uwrażliwia pacjenta na zachodzące w ich stopie zmiany: neuropatyczne, niedokrwienne, mechaniczne (tabela 1).

#Tabela 1. Czynniki etiopatogenetyczne w zespole stopy cukrzycowej
Czynniki neuropatyczne
Dają obraz kliniczny w postaci uszkodzeń ruchowo-czuciowo-autonomicznych nerwów:

• zaniki mięśniowe prowadzące do zaburzeń statyki i dynamiki kończyny dolnej oraz możliwości lokomocji,
• utrata ochronnego progu bólowego (pacjent nie rozróżnia
• wysokich i niskich temperatur czy też niewygodnego obuwia uciskającego jego stopę),
• uszkodzenie komponenty autonomicznej nerwów ujawnia się brakiem potliwości i powstaniem połączeń tętniczo-żylnych (przecieki tętniczo-żylne), objawiającym się zaczerwienieniem i ciepłotą stopy.

Czynniki niedokrwienne
Odpowiadają za zaburzenia o typie:

• mikroangiopatii, występujące w prawie każdej stopie cukrzycowej,
• makroangiopatii, występujące głównie w cukrzycy typu 2.

Makroangiopatyczne zmiany miażdżycowe są odpowiedzialne m.in. za tzw. uczucie „zimnych stóp” i objawy chromania przestankowego.

Czynniki mechaniczne
Należą do nich:
wyniosłości i deformacje kostne, modzele na stopie, śle dopasowane obuwie lub zawarte w nim ciała obce. Czynniki te wpływają na nieprawidłowy rozkład ciśnień wywieranych na stopę, dlatego części stopy podlegające naciskowi są bardziej podatne na owrzodzenia.

Właściwe leczenie
Często występujące zaburzenia w obrębie stóp u cukrzyków są bardzo niepokojące, dlatego ogromne znaczenie ma właściwa profilaktyka, a następnie odpowiednia terapia wdrożona w jak najkrótszym czasie od rozpoznania zespołu stopy cukrzycowej.

Z czynnikami etiopatogenetycznymi zespołu stopy cukrzycowej związane jest w dużej mierze postępowanie lecznicze.

Właściwe postępowanie terapeutyczne jest niezwykle ważne w leczeniu niedokrwiennej stopy cukrzycowej (tabela 2).

#Tabela 2. Postępowanie w niedokrwiennej stopie cukrzycowej (schematy i ich ważne elementy)

• wyrównanie metaboliczne cukrzycy normoglikemia, prawidłowe stężenie lipoprotein w surowicy, prawidłowa wartość ciśnienia tętniczego krwi
• leki hipolipemizujące dużym wskazaniem jest stosowanie leków z grupy inhibitorów reduktazy HMG-CoA (statyny)
• leki rozszerzające naczynia tego typu leczenie jest często stosowane, chociaż brak jest jednoznacznych dowodów naukowych na jego skuteczność
• zaprzestanie palenia tytoniu bezwzględne wskazanie
• leki zmniejszające lepkość krwi tego typu leki nie znajdują zastosowania u wszystkich pacjentów
• leki przeciwkrzepliwe w sytuacjach krytycznych – rozważenie stosowania heparyn drobnocząsteczkowych
• zabiegi rewaskularyzacyjne by-passy, balonikowanie, stenty, arteriektomie

Najskuteczniejszą metodą ratowania zagrożonych amputacją kończyn dolnych są naczyniowe rekonstrukcje obwodowe, najczęściej w segmencie udowo-obwodowym.

Charakterystyczne objawy
Zespół niedokrwiennej stopy cukrzycowej powstaje w wyniku miażdżycy tętnic, stwardnieniowych zmian w drobnych tętniczkach, a także częstych zmian zwyrodnieniowych w naczyniach włosowatych tkanek stopy. Zmiany te należy jednak odróżnić od zespołu niedokrwienia i martwicy stopy, spowodowanego miażdżycą tętnic kończyn u chorych bez cukrzycy. Powyższe zaburzenia pod względem symptomatologii i patologii są często do siebie podobne. Na pierwszy plan wysuwa się szybszy przebieg zmian oraz większa śmiertelność szpitalna przy amputacjach, dochodząca nawet do 6 proc. u chorych z cukrzycą.

Obserwuje się u nich wieloodcinkową, rozsianą niedrożność tętnic, szybko postępującą i nasilającą powikłania niedokrwienno-martwicze, zaś krążenie oboczne jest słabo rozwinięte.

Cechą charakterystyczną niedokrwiennej stopy cukrzycowej jest zachowanie unerwienia czuciowego oraz prawidłowe lub zwiększone odczuwanie bólu z jednoczesnym upośledzeniem ukrwienia. Stąd pierwszym znamiennym objawem jest ból związany z wysiłkiem. Takie symptomy określa się chromaniem przestankowym. Ponadto, pacjent uskarża się na powysiłkowe bóle łydek. Mogą być one spowodowane zwężeniem lub zablokowaniem tętnicy udowej powierzchownej. Póśne zmiany naczyniowe spowodowane cukrzycą powodują nasilenie zmian miażdżycowych (chory zaczyna odczuwać bóle spoczynkowe).

Kolejną istotną cechą stopy niedokrwiennej jest jej niedożywienie oraz zasinienie palców lub całych stóp. Często nie udaje się wyczuć pulsu w tętnicy podkolanowej lub udowej powierzchownej. Przy objęciu takim niedokrwieniem całej kończyny dolnej mięśnie na tym obszarze ulegają ogólnemu zanikowi, natomiast w mononeuropatii zanikają tylko pojedyncze mięśnie lub ich grupy. Znamienny jest też wygląd stopy: jest ona bardzo sucha, pomarszczona i popękana, zaś włosy na skórze stopy nadmiernie wypadają. Zmiany o charakterze niedokrwiennym zlokalizowane są najczęściej w częściach dystalnych stopy (palce, pięta). Długotrwałe unieruchomienia kończyn, np. w chorobach wymuszających leżenie w jednej pozycji lub po zabiegach chirurgicznych, powodują powstawanie owrzodzeń będących zawsze poważnym zagrożeniem dla pacjenta z cukrzycą.