Stwardnienie rozsiane – poligon do badań nad lekami

Wywiad z prof. Krzysztofem Selmajem, kierownikiem Katedry Neurologii UM w Łodzi

Co to jest stwardnienie rozsiane? Na czym polega ta choroba i jakie są jej przyczyny?

Stwardnienie rozsiane (SM) to jedna z głównych chorób neurologicznych, należąca do kategorii chorób demielinizacyjnych. Jej mechanizm patologiczny dotyczy mieliny – substancji lipidowo-białkowej, która izoluje aksony i w ten sposób umożliwia sprawne przewodzenie impulsów bioelektrycznych w mózgu i rdzeniu kręgowym. W przypadku jej uszkodzenia przewodzenie ulega zakłóceniu, zwolnieniu i pojawia się cały szereg objawów patologicznych, które mogą prowadzić do zaburzenia funkcji, np. chodzenia, sprawności kończyn górnych, koordynacji, czucia czy widzenia.

Pierwotna przyczyna choroby jest niejasna. Jednak szereg danych wskazuje, że SM jest chorobą autoimmunologiczną. Układ odpornościowy własną tkankę (mielinę) rozpoznaje jako obcą i niszczy ją.

Ilu jest chorych na SM w Polsce?

Oceniamy, że w Polsce mamy około 40 tysięcy chorych.

Jak się rozpoznaje chorobę i jakie są jej pierwsze objawy?

Przyjęte kryteria diagnostyczne opierają się na dwóch zasadach – wieloczasowości i wieloogniskowości. Wieloczasowość mówi nam o tym, że stwardnienie rozsiane jest chorobą przewlekłą, czyli po wystąpieniu pierwszych objawów neurologicznych i pewnym okresie remisji lub stagnacji musi wystąpić drugi epizod choroby. To dowód, że rozwija się ona w czasie. Element wieloogniskowości polega na tym, że u chorych z SM musimy wykazać, iż objawy pochodzą z więcej niż jednego ogniska chorobowego.

Objawy mogą być bardzo zróżnicowane. Może to być jednooczne przemijające zaburzenie widzenia, niedowład którejś z kończyn albo zaburzenie czucia. Często mogą to być też zaburzenia koordynacji.

Kto diagnozuje chorobę? Czy może to zrobić lekarz pierwszego kontaktu?

Diagnoza stwardnienia rozsianego musi być potwierdzona w specjalistycznym ośrodku neurologicznym oraz musi być wykonane badanie rezonansem magnetycznym. Przydatne może być także badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, które pozwala stwierdzić pobudzenie układu odpornościowego. Choćby z tego powodu lekarz pierwszego kontaktu nie może zdiagnozować tej choroby, a jedynie podejrzewać, że ma z nią do czynienia. Również wysokospecjalistyczna terapia immunomodulacyjna musi być prowadzona w ośrodkach neurologicznych zajmujących się chorymi z SM. Natomiast ogólną opiekę i dalsze leczenie objawowe może prowadzić lekarz pierwszego kontaktu.

Jakie są nowe rodzaje leków stosowanych w leczeniu SM?

15 lat temu pojawiły się leki immunomodulujące, które selektywnie wpływają na wybrane funkcje układu immunologicznego, w tym te, które są zaburzone w SM. Pierwszym lekiem z tej kategorii był interferon beta, który przywraca prawidłową funkcję układu immunologicznego i wpływa korzystnie na przebieg stwardnienia rozsianego. Dzięki niemu w około 30-40 proc. przypadków choroba ulega stabilizacji. Nie jest to oczywiście wyleczenie, ale przy tak ciężkiej chorobie, jaką jest SM, należy to uznać za duży sukces.

Drugim lekiem immunoregulacyjnym jest glatiramer. Jest to lek, który stymuluje tzw. limfocyty regulujące, odpowiedzialne za kontrolę układu immunologicznego – dzięki temu zwiększa się immunoregulacja i ograniczają objawy SM.

Najnowszym z leków jest natalizumab. Jest to przeciwciało monoklonalne, które po połączeniu z jedną z molekuł adhezyjnych na limfocytach uniemożliwia ich przechodzenie z krwi do mózgu. W mózgu nie ma naczyń limfatycznych, więc jest on niejako wyłączony z konwencjonalnej kontroli układu immunologicznego. Jeżeli w mózgu powstają ogniska zapalne, tak jak w SM, to uczestniczące w ich powstawaniu komórki układu odpornościowego muszą przechodzić z naczyń krwionośnych mózgu. Dlatego zablokowanie limfocytom przejścia z krwi do mózgu uniemożliwia rozwój ognisk chorobowych SM. Ta terapia, w zakresie liczby pacjentów, u których objawy ulegają stabilizacji, jest skuteczna w 70 proc. i może być dużym przełomem w leczeniu stwardnienia rozsianego. Leki immunomodulujące, o których mówiliśmy, wpływają na długoterminowy przebieg choroby oraz stabilizację chorych.

Od kiedy stosuje się ten lek?

Wyniki leczenia natalizumabem znane są od 2 lat. Okazało się jednak, że u kilku chorych leczonych tym preparatem wystąpiły poważne objawy uboczne w postaci zapalenia mózgu wywołanego przez bytujące tam endogennie wirusy. Z tego powodu przebadano wszystkich pacjentów na świecie przyjmujących ten lek, ale nie znaleziono więcej przypadków tej formy zapalenia. Ponieważ korzyści ze stosowania tego preparatu są bardzo duże, postanowiono przywrócić terapię nim w Stanach Zjednoczonych i Europie, ale oczywiście z zaleceniem dodatkowych obserwacji chorych.

Wiem, że wcześniej stosowano terapię lekami sterydowymi…

Leki te stosuje się w przypadkach gwałtownego pogorszenia w przebiegu SM, które występują u co najmniej połowy chorych i określane są jako rzuty choroby. W takich sytuacjach stosuje się glikokortykosteroidy w formie dożylnej, które mają szerokie działanie immunosupresyjne i przeciwzapalne. Skuteczność tych leków w zwalczaniu rzutów choroby jest duża.

Jaka jest dostępność leków immunomodulacyjnych w Polsce?

Polska jest jedynym krajem UE, gdzie dostępność tych leków jest bardzo mała. Od około 2-3 lat NFZ realizuje co prawda program refundacji interferonu beta i glatirameru, ale zakres tego programu jest bardzo ograniczony. Natomiast natalizumab nie jest refundowany.

Refundacja leków na stwardnienie rozsiane realizowana jest jedynie w ramach specjalnych programów lekowych. Przeznacza się na nie niewielkie fundusze pozwalające na leczenie zaledwie 2 proc. chorych, a tymczasem kwalifikuje się do tego leczenia około 40-50 proc. wszystkich pacjentów z SM.

Wydatki na leki są duże, ale korzyści ze stosowania tej terapii w dłuższej perspektywie są niezaprzeczalne. Chorzy są dłużej wydajni zawodowo.

To bardzo przykre, ale Polska jest krajem zupełnie wyjątkowym w tym zakresie. Dla porównania, w Niemczech leczonych lekami immunosupresyjnymi jest ponad 50 tys. chorych, a w Polsce ok. 700 osób.

Czy obecnie prowadzi się badania nad jakimiś lekami?

Prowadzi się wiele badań. Gdy okazało się, że chorym na stwardnienie rozsiane można pomóc, powstał prawdziwy boom w zakresie zainteresowania tą chorobą. Przez wiele lat była to choroba zapomniana, trochę wstydliwa dla medycyny ze względu na jej bezsilność.

Nowoczesna terapia wiąże się z zastosowaniem m.in. przeciwciał monoklonalnych i wiele badań prowadzonych jest w tym kierunku. Ponadto SM jest doskonałym poligonem do badań nowych leków (molekuł) wybiórczo wpływających na funkcje układu odpornościowego. Kilka bardzo obiecujących leków jest w końcowej fazie oceny. Przykład natalizumabu pokazał, iż nowoczesne badania immunologiczne mogą owocować zupełnie nowymi lekami dla chorych.