Problemy nosicielek hemofilii A

Na hemofilię chorują głównie mężczyźni, wśród kobiet zdarza się to wyjątkowo rzadko. Kobiety mogą być nosicielkami genu przenoszącego tę chorobę. Nie oznacza to jednak, że ich dzieci zachorują na hemofilię.

Kobiety, które mają gen przenoszący hemofilię, teoretycznie nie powinny wykazywać objawów skazy krwotocznej, ponieważ chroni je prawidłowy allel. Jednak znajdujący się w genomie wadliwy allel sprawia, że mają one obniżony poziom czynnika krzepnięcia VIII, przeciętnie do połowy poziomu stwierdzanego u osób zdrowych. Ponadto, na obniżony poziom czynnika VIII może wpływać również grupa krwi ABO – pacjentki z grupą O wykazują obniżony poziom tego czynnika.

Wbrew zasadom dziedziczenia, zdarzają się przypadki kobiet chorych na hemofilię, należą one jednak do rzadkości (trzy przypadki na miliard). Czasem nosicielki genu odpowiadającego za hemofilię same mają pewne objawy choroby (subkliniczne). Zdarza się to głównie w przypadkach, gdy aktywność czynnika VIII uległa znacznemu obniżeniu, często poniżej 30 proc. normy.

Zgodnie z wytycznymi Międzynarodowego Towarzystwa Zakrzepicy i Hemostazy (ISTH) hemofilia jest chorobą, która występuje przy poziomie czynnika VIII niższym niż 40 proc. normy. Dlatego niektóre nosicielki powinny być uważane za osoby dotknięte łagodną, umiarkowaną, a nawet ciężką postacią hemofilii. To spostrzeżenie jest niezwykle ważne chociażby z powodu jednego z najczęstszych objawów choroby, jakim są przedłużające się krwawienia. Wśród klinicystów panuje jednak przekonanie, że poziom czynnika VIII w zakresie 25-30 proc. normy wystarcza, by zatrzymać krwawienie.

Niektóre nosicielki nie mają żadnych objawów ze strony układu krzepnięcia. U innych jednak zdarzają się samoistne krwawienia z nosa trwające nawet ponad 10 minut, przedłużone krwawienia po usunięciu zębów (ponad 3 godziny), tonsylektomii (wycięciu migdałków), w czasie zabiegów, po urazach i po porodzie. Problemem 57 proc. kobiet są bardzo obfite i przedłużone menstruacje. W efekcie często rozwija się u nich niedokrwistość z niedoborem żelaza.

Wraz z wiekiem częściej mogą pojawiać mięśniaki, przerost śluzówki macicy (endometrioza), włókniaki, polipy. W przypadku bardzo poważnych komplikacji ginekologiczno-położniczo-hematologicznych może być nawet zalecana histerektomia (wycięcie macicy), wyłyżeczkowanie macicy czy usunięcie jajników za pomocą laparoskopii. Zdarza się to jednak tylko w wyjątkowych przypadkach, gdy inne metody leczenia zawodzą.

Wielu problemów można jednak uniknąć dzięki właś­ciwemu leczeniu. Ważne jest przede wszystkim oznaczanie poziomu czynnika VIII, a w przypadku jego niskich wartości – rozpoczęcie leczenia. Zwykle polega ono na podawaniu preparatów podnoszących poziom czynnika VIII we krwi, np. desmopresyny (DDAVP).

Ciąża i dziecko

Niestety lekarze często lekceważą problem nosicielstwa hemofilii. Warto jednak zauważyć, że ma on bardzo duży wpływ na to, czy kobieta w ogóle zdecyduje się na posiadanie dziecka. Szczególnie trudno jest jej podjąć decyzję o macierzyństwie, gdy sama wychowywała się w rodzinie, w której były osoby doświadczające problemów związanych z hemofilią. Zdarza się, że decyduje się na adopcję lub w ogóle rezygnuje z posiadania dziecka.

Bardzo ważne jest, by kobieta, która jest nosicielką, jeszcze przed podjęciem decyzji o macierzyństwie, była pod opieką dobrego ginekologa, a także by skorzystała z doradztwa genetycznego. Wskazana byłaby również konsultacja w ośrodku zajmującym się leczeniem hemofilii, tak by kobieta wiedziała, jak wygląda obecnie leczenie tej choroby (metody są coraz lepsze, a życie osób z hemofilią wygląda dziś zupełnie inaczej niż przed laty).

Kobiety, u których doszło do spontanicznego poczęcia dziecka, czasem decydują się na diagnostykę prenatalną, aby wcześniej wiedzieć, czy będzie ono dotknięte chorobą i by móc lepiej przygotować się do porodu.

Do metod nieinwazyjnych diagnostyki prenatalnej hemofilii zaliczamy analizę ffDNA (ang. free fetal DNA – wolne, płodowe DNA) w osoczu ciężarnej, którą wykonuje się powyżej 11. tygodnia ciąży, a także USG wykonywane powyżej 13. tygodnia ciąży – badanie to pozwala na zróżnicowanie obu płci w rozwoju embrionalnym.

Metody inwazyjne diagnostyki prenatalnej hemofilii, wykonywane pod nadzorem USG, to:
• CVS (pobieranie kosmków kosmówki przez powłoki brzuszne lub przez pochwę kobiety); badanie wykonuje się po 11. tygodniu ciąży;
• amniocenteza (nakłucie worka macicy i worka owodniowego przez powłoki brzuszne i pobranie płynu owodniowego); zabieg przeprowadzany jest w 15. tygodniu życia płodowego;
• kordocenteza (pobieranie krwi pępowinowej ze sznura centralnego płodu przez powłoki brzuszne kobiety); badanie jest wykonywane między 18. a 20. tygodniem ciąży.

Diagnostyka prenatalna jest ważna ponieważ pozwala całemu zespołowi medycznemu dobrze przygotować się na narodziny małego hemofilika.

Niektóre nosicielki hemofilii mogą zdecydować się na zapłodnienie in vitro, wykorzystując diagnostykę preimplantacyjną.

Kobiety w ciąży nie powinny, pomimo braku wyraźnych przeciwwskazań, przyjmować DDAVP, ponieważ środek ten może spowodować niewydolność łożyska (poprzez obkurczenie tętnicy), poronienie lub przyspieszyć przedwczesną akcję porodową. Jednak zaraz po porodzie, tuż po odcięciu pępowiny, DDAVP może być stosowany, gdyż tylko w niewielkich ilościach przechodzi do mleka matki.

tekst:
dr n. farm. Grażyna Sygitowicz, Ewelina Dawidowska
Katedra i Zakład Biochemii i Chemii Klinicznej WUM