Hemofilia A

Hemofilia to jedna z najczęściej występujących wrodzonych osoczowych skaz krwotocznych. Szacuje się,
że wszystkie choroby należące do kręgu hemofilii (hemofilia A, B, C oraz choroba von Willenbranda) łącznie stanowią około 90 proc. wszystkich wrodzonych koagulopatii.

Hemofilia A jest chorobą o bogatej historii, po raz pierwszy opisaną już w 1803 roku. Bywa często nazywana dolegliwością królewską, ponieważ wpisała się w historię europejskich rodzin królewskich. Dziedziczy się ją w sposób recesywny, sprzężony z płcią.

Prawa dziedziczenia
Z genetycznego punktu widzenia na hemofilię mogą chorować jedynie mężczyźni mający jeden chromosom X. Ocenia się, że na hemofilię choruje 1 na 7 tys. mężczyzn. Gen warunkujący tę chorobę znajduje się na żeńskim chromosomie X. Kobiety, które są nosicielkami hemofilii A, mogą przekazywać tę chorobę swoim potomkom. Nosicielki hemofilii mają jeden zdrowy chromosom X i jeden objęty mutacją. To on jest odpowiedzialny za wystąpienie hemofilii. Kobieta może go odziedziczyć albo od matki (również nosicielki), albo od ojca.

Wszyscy synowie chorego na hemofilię są zdrowi i nie będą przenosić choroby, natomiast córki są nosicielkami. U córek nosicielek występuje 50 proc. prawdopodobieństwa odziedziczenia uszkodzonego chromosomu X od matki. Wśród potomstwa nosicielki z mężczyzną, który nie ma hemofilii, statystycznie połowa synów będzie chora na hemofilię, a połowa córek będzie nosicielkami. W rzadkich przypadkach może pojawić się hemofilia u córki, której ojciec ma hemofilię, a matka jest nosicielką. W takim przypadku córka odziedziczyła dwa nieprawidłowe chromosomy X – od matki i od ojca, i dlatego choruje na hemofilię.

Bez posługiwania się badaniami laboratoryjnymi czy genetycznymi czasem można stwierdzić, czy kobieta jest nosicielką. Jest tak na pewno, jeśli kobieta: ma ojca hemofilika, jest matką dwóch chłopców chorujących na hemofilię, jest matką kobiet, których dzieci chorują na hemofilię (a ojcowie tych dzieci są zdrowi), jest matką jednego hemofilika, a w rodzinie zanotowano inne przypadki wystąpienia hemofilii, jest matką jednego chorego syna i jednej córki nosicielki.

Jeżeli kobieta urodziła tylko jednego syna chorego na hemofilię, a w jej rodzinie nie stwierdzono przypadków tej choroby, to wówczas możemy mówić o prawdopodobnym nosicielstwie (jest 90 proc. prawdopodobieństwa, że kobieta jest nosicielką hemofilii).

Wykrywanie
Podstawą patogenetyczną hemofilii A jest częściowy lub całkowity niedobór czynnika krzepnięcia VIII, bądź też występuje defekt w jego strukturze polegający na niedoborze składnika VIII:C, odpowiedzialnego za czynność prokoagulacyjną. Prawidłowy czynnik VIII jest kompleksem dwóch białek, wykazujących różne czynności biologiczne. Jedno z nich (VIII) warunkuje czynność prokoagulacyjną, a drugie (vWf) aktywność naczyniowo-płytkową czynnika von Willenbranda. U osób zdrowych poziom czynnika VIII w osoczu waha się od 50 proc. do 200 proc.

U większości nosicielek hemofilii A stwierdza się znacznie obniżony poziom czynnika VIII, przeciętnie do połowy wartości referencyjnych (jest ono jednak większe od wartości hemostatycznej, ocenianej na około 30 proc. normy). W USA każdą osobę mającą obniżony poziom czynnika VIII (poniżej 50 proc. normy) uznaje się za osobę cierpiącą na łagodną postać hemofilii, mimo że problemy krzepnięcia krwi pojawiają się dopiero przy poziomie poniżej 30 proc. normy.

Trzy postacie choroby
Ze względu na poziom czynnika VIII (aktywności prokoagulacyjnej VIII:C) w osoczu, wyróżnia się trzy postaci hemofilii A: ciężką, umiarkowaną i łagodną. Choroba utrzymuje się przez całe życie i jak na razie nie ma możliwości jej wyleczenia.

W obrazie klinicznym ciężkiej hemofilii A do najbardziej charakterystycznych objawów należą: nawracające wylewy do stawów, często o różnej rozległości, wylewy krwi do tkanek miękkich oraz krwawienia wewnętrzne. Szczególnie często zdarzają się wylewy do stawów kolanowych i łokciowych, rzadziej ramiennych, skokowych i biodrowych. Przy nawracających wylewach dostawowych, zwłaszcza nieleczonych, dochodzi do znacznych zmian na ich powierzchni, z deformacją i ograniczeniem ruchomości włącznie oraz do przykurczów i zaników mięśniowych.

W łagodnej i umiarkowanej postaci hemofilii wylewy zdarzają się rzadko, zwykle tylko po urazach, przy zabiegach chirurgicznych. Część osób z łagodną postacią hemofilii nawet nie wie, że ma tę chorobę.

Leczenie
W leczeniu substytucyjnym hemofilii A stosuje się świeżo mrożone osocze oraz koncentraty czynnika VIII. Najskuteczniejszą metodą zatrzymania krwawienia u chorego jest podawanie koncentratu czynnika VIII w ilości zapewniającej uzyskanie poziomu hemostatycznego, czyli około 30 proc. normy. U pacjenta operowanego, nawet z łagodną postacią hemofilii, będącego bez odpowiedniej osłony substytucyjnej, pojawia się ryzyko krwawień zagrażających jego życiu.

tekst:
dr n. farm. Grażyna Sygitowicz, Ewelina Dawidowska
Katedra i Zakład Biochemii i Chemii Klinicznej WUM