Opłacalność leków okiem farmakoekonomisty

Osoby odpowiedzialne za tworzenie list refundacyjnych powinny kierować się nie tylko możliwościami finansowymi NFZ-u, lecz także jakością, bezpieczeństwem, skutecznością leków oraz ich opłacalnością.

Nowelizacja list refundacyjnych zawsze wzbudza wiele emocji, zwłaszcza gdy mają na nie trafić 54 leki innowacyjne, jak zapowiedział w październiku minister zdrowia.

Liczni komentatorzy uważają, że była to decyzja polityczna, bo przed wyborami, a kryteria umieszczania leków na wykazach leków refundowanych pozostały niejasne. Ministerstwo powinno kierować się raczej jakością, bezpieczeństwem i skutecznością leków, a także możliwościami finansowymi NFZ. Farmakoekonomiści dodają, że leki mają być także opłacalne. W świetle rosnących wydatków na ochronę zdrowia wielu ekspertów popiera ten pomysł. Jednak niewielu rozumie jego istotę.

Opłacalność leku
Jedni będą sugerowali się tylko ceną. Inni postawią na profilaktykę (np. na szczepionki przeciw grypie), żeby zapobiec kosztownemu leczeniu w przyszłości. Dla chorych na raka każdy lek, który przedłuży im życie, będzie uznany za opłacalny. Będą też tacy, którzy stwierdzą, że Viagra® polepsza jakość życia, dlatego jej cena musi być wysoka.

Najczęściej spotykamy się z pojęciem opłacalności w kontekście niskiej ceny. Tańszy generyk jest bardziej opłacalny od droższego markowego odpowiednika. Jednakże, na koszt całej terapii składają się nie tylko koszty leków, ale również koszty pobytu w szpitalu, personelu medycznego i inne. Dla kontrastu, leki mogą również przynosić oszczędności, na przykład statyny zmniejszają ryzyko zawału serca i w rezultacie zapobiegają kosztownym procedurom angioplastyki naczyń wieńcowych. Ponadto skutkiem niezażywania leku może być kalectwo, utrata zdolności do pracy czy potrzeba stałej opieki. Takie koszty trudno oszacować. Co więcej, obliczenia takie budzą niepokój moralny, bo sprowadzają człowieka do statystycznego określenia jego ekonomicznej wartości dla społeczeństwa.

Istotą szacowania opłacalności jest porównanie nie tylko całkowitych kosztów, lecz także skuteczności co najmniej dwóch alternatywnych terapii. W celu zilustrowania tej koncepcji, rozważmy opłacalność zażywania witaminy C i wapnia stosowanych w przeziębieniu. Przeglądy badań klinicznych stwierdzają, że zażywanie witaminy C skraca przeziębienie o około 12 godzin (przy założeniu, że choroba trwa tydzień). Dla uproszczenia niech koszt całej terapii wynosi 5 złotych. Alternatywnie pacjent może zdecydować się na wapń, który przeciętnie skraca przeziębienie o 14 godzin i kosztuje 10 złotych. Posługując się prostymi obliczeniami, stwierdzamy, że terapia wapniem skraca przeziębienie o dwie godziny, ale kosztuje dwa razy więcej. Gdyby farmaceuta przedstawił taką analizę klientom, cześć z nich mogłaby uznać tę skromną korzyść za wystarczającą, żeby zapłacić więcej za wapń. Inni zdecydowaliby się na tańszą witaminę C. Natomiast reszta uznałaby to za niezły dowcip.

Chociaż takie akademickie dyskusje wydają się niedorzeczne, to są one jak najbardziej uzasadnione. Wpływają bowiem na to, które leki są refundowane. W Anglii, Szwecji, Australii czy Kanadzie regularnie analizuje się opłacalność nowych leków przy podejmowaniu decyzji o ich finansowaniu. W Norwegii prawo farmacetyczne stwierdza nawet, że z etycznego punktu widzenia koszt terapii jest istotny przy wyborze leków. Trudno się z tym nie zgodzić. Przecież zasoby, jakimi dysponuje społeczeństwo, są zawsze ograniczone. Dając jednej grupie chorych szansę na nową terapię, jednocześnie odbiera się ją innym.

Ile wart jest rok życia?
Czasami zdarza się, że całkowite koszty nowego i bardziej efektywnego leku są niższe od dotychczasowej terapii. Wtedy sprawa jest prosta: jeśli coś jest tańsze i równocześnie lepsze, to także jest bardziej opłacalne. Zazwyczaj jednak koszty są wyższe. Wówczas pojawia się inny problem: czy spodziewane efekty terapii są wystarczające, żeby uznać nowy lek za opłacalny. W przypadku terapii przedłużających życie, takich jak statyny czy leki przeciv HIV, jednostką umożliwiającą taką analizę jest zyskany rok życia.

Pytanie, ile wart jest rok życia, wydaje się absurdalne. Ale przecież ludzie przypinają swojemu życiu metkę z ceną, np. górnicy akceptują ryzykowną pracę za wyższą pensję, bogaci uważają, że ich życie jest więcej warte niż życie innych. Farmakoekonomiści szacują zaś, że rok życia jest wart co najmiej 60 tys. złotych.

Wiele leków nie przedłuża życia, tylko polepsza jego jakość. Czy wartość terapii przedłużającej życie można porównać z terapią poprawiającą jego jakość? Odpowiedzią na to jest QALY (Quality Adjusted Life Year) – jednostka określająca rok życia skorygowany o jakość. Według niej rok życia w doskonałym zdrowiu jest więcej wart niż rok w bólu lub na wózku inwalidzkim. W celu oceny preferencji ludzi co do różnych stanów zdrowia pomocne mogą być specjalne testy. Rok życia w doskonałym zdrowiu równy jest „1”, śmierć równa jest „0”. Jednak „0” nie jest najniższą wartością na skali, gdyż wielu wolałoby umrzeć niż być przywiązanym do łóżka, wymagać stałej opieki oraz żyć w bólu i depresji. Pozostałe stany zdrowia znajdują się pomiędzy „1” a „0”.

Racjonalna refundacja
Powołanie Agencji Oceny Technologii Medycznych w 2006 roku świadczy o tym, że koncepcja szacowania opłacalności leków przyjmuje się stopniowo również w Polsce. Dąży się do tego, żeby w jak najbardziej uporzadkowany i racjonalny sposób decydować o włączeniu lub wyłączeniu leków z list refundacyjnych. Nie sposób bowiem finansować wszystkich leków wszystkim pacjentom.

Interesujące jest to, że producenci innowacyjnych leków wierzą, iż analizy farmakoekonomiczne pozwolą im uzasadnić wysoką cenę podczas negocjacji z resortem zdrowia. Przewidują, że ich leki okażą się opłacalne w porównaniu do obecnie stosowanych terapii i konsekwentnie będą refundowane. Być może pacjent będzie miał dostęp do większej liczby leków innowacyjnych w aptece i że w istocie będą one ze społecznego punktu widzenia opłacalne. Trudno jednak stwierdzić, czy tym razem przy tworzeniu list refundacyjnych kierowano sie tym kryterium.