Leczenie zakażenia H. pylori w chorobie wrzodowej

Przeciwciała anty-Helicobacter pylori utrzymują się w surowicy jeszcze przez blisko dwa lata od wyleczenia infekcji. Dlatego wdrażanie nieobojętnego i kosztownego leczenia tylko na podstawie ich obecności jest błędem.

Wyleczenie zakażenia Helicobacter pylori nie jest zadaniem łatwym. In vitro bakteria ta jest czuła na wiele antybiotyków i często do likwidacji zakażenia konieczne jest zastosowanie złożonej kombinacji leków. Przy zapewnieniu odpowiedniego compliance (akceptacja i wypełnianie założeń leczenia przez pacjenta) efektywność terapii skojarzonej wynosi 80-90 proc. Lansowana w połowie lat 90. terapia dwulekowa (omeprazol + antybiotyk) nie spełniła pokładanych w niej nadziei, bowiem odsetek eradykacji nie przekraczał wówczas 50 proc.

Przede wszystkim antybiotyki
W zwalczaniu zakażenia H. pylori podstawową rolę odgrywają leki przeciwbakteryjne. Najbardziej skutecznymi antybiotykami są amoksycylina, klarytromycyna, tetracyklina i metronidazol. Skuteczność amoksycyliny i klarytromycyny wzrasta wraz z dołączeniem inhibitorów pompy protonowej (IPP) – efekt addycyjny. Ponadto przeciwbakteryjne działanie miejscowe mają sole bizmutu i furazolidon.

Amoksycylina hamuje syntezę ściany komórki bakteryjnej, działa miejscowo, jest stabilna w kwaśnym środowisku żołądka, ale najaktywniejsze działanie wykazuje w pH zbliżonym do obojętnego.

Klarytromycyna i tetracyklina to antybiotyki bakteriostatyczne hamujące syntezę białek komórkowych. Pierwszy z nich gromadzi się w błonie śluzowej żołądka. Natomiast drugi jest aktywny również w niskim pH, wywiera działanie zarówno od strony światła żołądka, jak i drogą krwiopochodną. Wykazuje ponadto silny synergizm działania z bizmutem i metronidazolem, co pozwala uniknąć powstawania oporności nabytej.

Metronidazol dobrze przenika do wszystkich tkanek i jest względnie niewrażliwy na niskie pH. Działa bakteriobójczo przez swoje toksyczne metabolity pośrednie (zredukowane grupy nitrowe uszkadzające DNA), które powstają w komórce bakteryjnej.

Nieco inny jest mechanizm działania preparatów bizmutu, ponieważ powodują one uszkodzenie ściany komórki bakteryjnej i zaburzają jej procesy błonowe. To miejscowe działanie powoduje lizę drobnoustrojów nawet wówczas, gdy znajdują się one głęboko pod warstwą śluzu.

W Europie rekomenduje się siedmiodniową terapię przeciw H. pylori, zaś w Stanach Zjednoczonych – czternastodniową, uznawaną za skuteczniejszą o 7-9 proc. Zalecane dawki w poszczególnych schematach leczenia zostały podane w ramce.

Strategia terapii antybiotykowej
Sukces terapii w dużej mierze zależy od wrażliwości drobnoustrojów na antybiotyk. Opisano szczepy H. pylori oporne na amoksycylinę i tetracyklinę (rzadko), klarytromycynę, a szczególnie często na metronidazol. Nie zawsze jednak skuteczność kliniczną można przewidzieć na podstawie oporności in vitro. Leczenie skojarzone z metronidazolem może być skuteczne nawet w ponad 90 proc. przypadków, szczególnie gdy jego dawkę zwiększa się do 1,5 g na dobę. Oporność na klarytromycynę stwierdza się średnio u około 10 proc. pacjentów, ale wykazuje ona tendencję rosnącą, co jest zjawiskiem zdecydowanie niepokojącym. Związane jest to z coraz częstszym stosowaniem antybiotyków makrolidowych i krzyżową opornością na leki z tej grupy. Po nieskutecznej terapii podwójnej oporność nabyta na klarytromycynę wzrasta do 70-95 proc., zaś na metronidazol do 70-100 proc. Nie stwierdzono oporności na cytrynian bizmutu ani salicylan bizmutu.

Niepowodzenie pierwszej kuracji antybakteryjnej skłania lekarzy do podejmowania następnych prób z różnymi zestawami leków. Takie postępowanie przynosi więcej szkód niż korzyści, gdyż m.in. zwiększa się oporność na antybiotyki i niebezpieczeństwo wystąpienia rzekomobłoniastego zapalenia jelit.

Obowiązująca strategia postępowania zakłada, że można powtórzyć terapię eradykacyjną, ale gdy i ta się nie powiedzie, dalszych prób należy zaniechać. Warto podkreślić, iż kolejne (trzecie, czwarte itd.) próby powinny mieć miejsce jedynie wobec tych pacjentów, u których eradykacja przyniosła niezaprzeczalne korzyści (nawracająca choroba wrzodowa, szczególnie z epizodami krwawienia, chłoniak typu MALT, zapalenie błony śluzowej żołądka z zanikiem, metaplazją czy dysplazją).

Druga próba leczenia, oprócz zmiany antybiotyków (jeżeli w pierwszej terapii stosowano klarytromycynę, to w drugiej należy zastosować metronidazol – i odwrotnie), polega również na dodaniu czwartego leku – blokera pompy protonowej – do terapii klasycznej lub preparatu bizmutu do innych rodzajów trójterapii (terapia poczwórna).

Probiotyki
Zastosowanie probiotyków łącznie z terapią eradykacyjną zwiększa odsetek wyleczeń i wywiera korzystny wpływ na występowanie objawów niepożądanych, poprawiając ogólną tolerancję tego leczenia. Mikroorganizmy, takie jak: Lactobacillus GG, Biphidobacterium lactis, Sacharomyces boulardi, mogą przejściowo rezydować w żołądku, stymulując niespecyficznie błonę śluzową do produkcji IgA.

Mimo braku standaryzacji co do typu bakterii probiotycznych, dawek i czasu suplementacji, stosowanie probiotyków jest uznaną metodą adjuwantową leczenia zakażenia H. pylori. W jednej z ostatnich prac wykazano, że dodanie probiotyków zwiększa znacznie skuteczność eradykacji – z 75 do 84 proc.

Leczenie antysekrecyjne
Warto podkreślić, że osobom z czynnym owrzodzeniem peptycznym żołądka lub dwunastnicy lek antysekrecyjny podaje się przeważnie dłużej niż 14 dni – zwykle do zagojenia wrzodu, tj. przez 4-6 tygodni. Odnosi się to również do preparatów bizmutu. Wielu praktyków z kolei uważa, że w przypadku owrzodzenia dwunastnicy należy przerwać podawanie leku antysekrecyjnego wraz z zakończeniem terapii potrójnej, gdy dolegliwości już ustąpiły.

#Przykładowe modele eradykacyjne

• IPP 2 x dziennie przed jedzeniem
• preparat bizmutu koloidalnego 2 x 2 tabletki lub 4 x 1 tabletka
• amoksycylina 2 x 1000 mg
• metronidazol 3 x 500 mg

lub

• IPP 2 x dziennie
• preparat bizmutu koloidalnego 2 x 2 tabletki lub 4 x 1 tabletki
• tetracyklina 4 x 500 mg, godzina przed lub 2 godziny po jedzeniu
• metronidazol 3 x 500 mg

Ten rodzaj terapii zaleca się utrzymywać przez 10-14 dni.

#Zalecane dawki leków w poszczególnych schematach leczenia

• Klasyczna terapia potrójna:
  tetracyklina – 500 mg 3 x dziennie z posiłkami i przed snem
  bizmut koloidalny – 2 x dziennie 2 tabletki
  metronidazol – 250 mg 4 x dziennie

• Podstawowa terapia potrójna:
  omeprazol (2 x 20 mg), pantoprazol (2 x 40 mg) lub lansoprazol (2 x 30 mg)
  amoksycylina 2 x 1000 mg
  klarytromycyna 2 x 500 mg
  lub zamiast klarytromycyny – metronidazol 3 x 500 mg