Jak zapobiegać objawom astmy?

Zapobieganie występowaniu objawów astmy nazywa się prewencją wtórną, w odróżnieniu od prewencji pierwotnej, która polega na zapobieganiu zachorowaniu na tę chorobę. Prewencja pierwotna łączy się z poznaniem czynników sprzyjających zachorowaniu.

Astma oskrzelowa należy do najczęściej występujących chorób w społeczeństwach rozwiniętych. Ocenia się, że cierpi na nią od kilku do kilkunastu procent populacji. Badania epidemiologiczne wykonane w Polsce wykazały, że na astmę choruje 8,6 proc. dzieci oraz 5,4 proc. dorosłych. Według szacunkowych danych, na świecie żyje ponad 300 mln ludzi chorych na astmę, a 250 tysięcy umiera każdego roku z powodu tej choroby. W XX wieku w wielu krajach zachorowalność wzrastała, podwajając się średnio co 10 lat. Obecnie pojawiają się dane o zahamowaniu tendencji wzrostowej lub nawet zmniejszeniu zapadalności w niektórych krajach.

Choroba cywilizacyjna
Astmę można nazwać chorobą cywilizacyjną, ponieważ w wielu badaniach wykazano związek między zachorowalnością a zdobyczami cywilizacji, takimi jak: zamożność, wyższy stopień higieny, zanieczyszczenie środowiska, spożywanie wysoko przetworzonej żywności. Astma częściej występuje w społeczeństwach rozwiniętych niż rozwijających się, częściej w bogatszych niż w ubogich. W społecznościach prymitywnych ta choroba występuje bardzo rzadko. Także wśród dzieci wychowywanych w gorszych lub wręcz prymitywnych warunkach higienicznych lub w środowisku wiejskim przypadki astmy są rzadziej notowane. Przypuszcza się, że ekspozycja na toksyny różnych bakterii odgrywa rolę ochronną. Istnieje nawet „teoria higieniczna”, według której niski poziom higieny i związana z nim ekspozycja na zakażenia bakteryjne w dzieciństwie ukierunkowuje (modyfikuje) system odpornościowy dziecka w sposób zmniejszający ryzyko zachorowania na astmę i inne choroby alergiczne. Wiadomo, że dzieci z większych rodzin, które mają starsze rodzeństwo, uczęszczają do żłobka i w związku z tym są bardziej narażone na infekcje niż jedynacy wychowywani w domu, rzadziej chorują na choroby alergiczne, w tym astmę.

Pewne dane wskazują, że dieta społeczeństw rozwiniętych oparta na produktach wysoce przetworzonych, uboga w przeciwutleniacze, bogata w n-6 wielonienasycone kwasy tłuszczowe, ale uboga w n-3 wielonienasycone kwasy tłuszczowe może przyczyniać się do wzrostu zachorowalności na astmę.

Charakterystyka
Astma charakteryzuje się napadami duszności, których przyczyną jest napad zwężenia dróg oddechowych, konkretnie oskrzeli. Zwiększa to opór dla przepływu powietrza podczas oddychania i powoduje słyszalne świsty, bardzo typowe dla tej choroby. Między napadami chory czuje się dobrze, a wyniki badania układu oddechowego są prawidłowe. Napady astmy mogą być wywoływane przez różne czynniki: alergeny, zimne powietrze, wysiłek, emocje, lotne substancje zawarte w powietrzu (np. dwutlenek siarki, związki azotu, chlor, ozon, spaliny, perfumy).

Zgodnie z definicją astmy skurcz oskrzeli jest całkowicie lub częściowo odwracalny i ustępuje samoistnie lub pod wpływem leczenia. Zwykle u osób młodszych, chorujących krócej, odwracalność skurczu jest całkowita. Natomiast z czasem, po wielu latach trwania choroby, odwracalność może nie być całkowita, ale ciągle znaczna.

Astma jest chorobą zapalną. Czynnikiem przyczynowym zapalenia jest reakcja alergiczna na alergeny wziewne, chociaż u części chorych nie udaje się wykazać udziału czynnika alergicznego. Proces zapalny toczy się w błonie śluzowej oskrzeli i jest przyczyną ich gotowości do reagowania skurczem na różnorodne czynniki, takie jak: zmiany temperatury, wilgotności powietrza, zmiany pH płynu pokrywającego nabłonek oskrzelowy, różne substancje chemiczne (np. histamina i metacholina). Są one wykorzystywane w próbach wykrywania i mierzenia nadreaktywności oskrzeli jako stałej i bardzo charakterystycznej cechy astmy. Nadreaktywność oskrzeli jest zmienna, większa podczas zaostrzeń, po ekspozycji na alergeny, w czasie zakażeń wirusowych i bakteryjnych, a mniejsza w remisji choroby.

Prewencja
Zapobieganie zachorowaniu na astmę jest określane prewencją pierwotną, w odróżnieniu od prewencji wtórnej, której celem jest zapobieganie występowaniu objawów choroby. Prewencja pierwotna łączy się z poznaniem czynników sprzyjających zachorowaniu.

Astma jest związana z atopią, czyli dziedzicznie uwarunkowaną gotowością organizmu do uczulania się na wiele alergenów powszechnie występujących w środowisku. Z danych epidemiologicznych wynika, że choroby atopowe – do których oprócz astmy należy alergiczne zapalenie spojówek, alergiczny nieżyt nosa i atopowe zapalenie skóry – występują rodzinnie, co jednoznacznie wskazuje na udział czynnika genetycznego. Nie znaleziono jednak pojedynczego genu warunkującego występowanie atopii lub zachorowanie na astmę. Przyjmuje się, że dziedziczenie jest wielogenowe, a o zachorowaniu decyduje nie tylko skłonność genetyczna, lecz także wiele czynników środowiskowych, w tym przede wszystkim narażenie na alergeny wziewne.

Czynniki sprzyjające chorobie
Chorzy na astmę bardzo często wykazują cechy uczulenia na alergeny kurzu domowego, roztoczy, insektów, grzybów pleśniowych, pyłków roślin, pierza, naskórka i sierści psa oraz kota. Kontakt z tymi alergenami wywołuje napady duszności.

Wśród czynników sprzyjających wystąpieniu uczulenia na alergeny wziewne wymienia się palenie tytoniu. Wykazano, że dzieci matek palących w czasie ciąży mają zwiększone ryzyko występowania świszczącego oddechu, a ekspozycja ciężarnej i noworodka na dym tytoniowy zwiększa ryzyko zachorowania dziecka na astmę.

Innym czynnikiem sprzyjającym uczuleniu mogą być gazy emitowane przez silniki spalinowe. Gazy te działają jako adiuwant, ułatwiając powstawanie uczulenia na alergeny środowiska. Pewne znaczenie ochronne może mieć dieta w okresie noworodkowym. Dzieci karmione piersią rzadziej mają charakterystyczny dla astmy świszczący oddech niż te karmione mlekiem krowim.

Zgodnie z obecnym stanem wiedzy możliwości zapobiegania zachorowaniu na astmę są bardzo ograniczone. Pewne znaczenie może mieć zaprzestanie palenia przez ciężarne, ochrona ciężarnych i dzieci przed narażeniem (również biernym) na dym tytoniowy oraz zapobieganie narażeniu dzieci atopowych na najczęstsze alergeny wziewne.

Zapobieganie objawom
Najlepszym sposobem zapobiegania objawom astmy jest unikanie kontaktu z czynnikami je wywołującymi. W mieszkaniu nie powinno być dywanów, mebli tapicerowanych, zasłon i innych zbiorników kurzu. Poduszki powinny być wypełnione nie pierzem, który często uczula osoby z atopią, ale materiałem niepowodującym uczulenia i umożliwiającym pranie.

Bardzo ważny jest także dokładny wywiad przeprowadzony przez lekarza mający na celu identyfikację czynników wywołujących objawy astmy w środowisku pracy. Niestety nie wszystkie wyżej wymienione czynniki da się wyeliminować z otoczenia chorego, a usunięcie tylko jednego z nich nie przyniesie istotnej poprawy.

Napady astmy mogą być wywoływane również przez niektóre leki. Szczególnie niebezpieczne są leki blokujące receptory beta. Nawet minimalna dawka tych leków, np. w postaci kropli do oczu u chorych na jaskrę, może spowodować zagrażający życiu napad astmy. Część chorych (około 10 proc.) ma napady duszności po przyjęciu aspiryny i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Objawy nietolerancji występują najczęściej u chorych w średnim wieku z polipami nosa i zapaleniem zatok przynosowych. Konieczna jest szczególna ostrożność przy przepisywaniu tych leków chorym na astmę. Opisane postępowanie może być niewystarczające w zapobieganiu objawom astmy i wtedy należy zastosować leczenie farmakologiczne.

Leczenie zapobiegawcze
Najlepszymi lekami zapobiegawczymi są glikosteroidy w postaci wziewnej. Zastosowanie znajdują również antyleukotrieny, preparaty teofiliny o powolnym uwalnianiu, leki pobudzające receptory ß2 o długim działaniu i omalizumab (przeciwciało anty-IgE).

Spośród glikosteroidów w postaci wziewnej stosuje się dipropionian beklometazonu, budezonid, cyklezonid, flutikazon i mometzon. Ze względu na różną siłę działania ich dawkowanie jest zróżnicowane.

Leczenie interwencyjne
Koncentrując się na postępowaniu zapobiegawczym, nie można pominąć leczenia interwencyjnego, którego celem jest przerwanie napadu astmy. Należy podkreślić, że astma jest chorobą niewyleczalną. Ostry napad duszności może wystąpić u chorego, który nie miał objawów od miesięcy lub nawet lat. Dlatego każdy chory powinien zawsze mieć przy sobie lek przerywający napad duszności. Najskuteczniejszymi lekami interwencyjnymi z wyboru są leki ß2 stymulujące o krótkim działaniu, stosowane w postaci wziewnej. Do tej grupy należą: salbutamol, fenoterol, terbutalina, reprotelol i pirbuterol. Jeden z leków ß2 stymulujących o długim działaniu – formoterol, ze względu na szybki początek działania, może mieć również zastosowanie jako lek interwencyjny, ale tylko u chorych na astmę, którzy systematycznie są leczeni glikosteroidami w postaci wziewnej.

Leki przeciw duszności stosuje się na żądanie, czyli wtedy, gdy chory odczuwa duszność. Zwiększone zapotrzebowanie na inhalacje tych leków wskazuje na pogorszenie kontroli astmy i powinno być sygnałem do kontaktu z lekarzem i ewentualnej modyfikacji leczenia. W celu opanowania duszności w astmie, które nie ustępują po zastosowaniu leków ß2 stymulujących, może być konieczność zastosowania glikosteroidów doustnie lub dożylnie, które w tej sytuacji pełnią rolę leków interwencyjnych, a nie zapobiegawczych.