Leczenie pokrzywki przewlekłej

Pokrzywka należy do najczęstszych chorób skóry. Stwierdza się ją u około 15-20 proc. populacji, z czego u około 75 proc. przechodzi ona w postać przewlekłą lub nawrotową. Leczenie pokrzywki sprowadza się do unikania czynników prowokujących objawy kliniczne oraz stosowania leków przeciwhistaminowych, zwłaszcza II i III generacji.

Pokrzywka charakteryzuje się występowaniem bąbli pokrzywkowych, które objawiają się obrzękiem skóry oraz różowym lub porcelanowobiałym zabarwieniem. Zwykle towarzyszy im silny świąd. Bąble są różnej wielkości i najczęściej układają się symetrycznie. Poszczególne zmiany skórne powstają szybko i ustępują bez pozostawienia śladów po kilku, kilkunastu godzinach. Jednak ustąpiwszy w jednym miejscu, mogą pojawić się w innym, co powoduje, że choroba ma często przewlekły przebieg i może trwać latami.

Klasyfikacja pokrzywek
Ze względu na czas utrzymywania się zmian skórnych pokrzywkę dzieli się na ostrą (trwa do 6 tygodni) lub przewlekłą (trwa powyżej 6 tygodni). Postać ostra, pomimo krótkiego utrzymywania się poszczególnych wysiewów, może mieć skłonność do nawrotów. Nosi wtedy nazwę pokrzywki ostrej nawrotowej. Wysiewom pokrzywki na skórze nierzadko towarzyszy obrzęk błon śluzowych jamy ustnej i dróg oddechowych oraz objawy ogólne w postaci nudności i spadku ciśnienia tętniczego.

Etiopatogeneza pokrzywek
Ze względu na patomechanizm powstania pokrzywkę dzieli się na alergiczną, niealergiczną oraz idiopatyczną. Wszystkie wymienione postacie występują w każdym wieku, ale pierwsza jest bardziej charakterystyczna dla dzieci.

Pokrzywka alergiczna jest zawsze IgE-zależna, a więc związana z pierwszym mechanizmem immunologicznym. Najczęściej wywołują ją pokarmy i leki. Opisywano wiele przypadków wysiewów bąbli pokrzywkowych po mleku (nieraz chorzy są uczuleni początkowo na kilka protein, a później tylko na jedną, np. na kazeinę), po jajach kurzych (głównie po białku, znacznie rzadziej po żółtku), po rybach, po niektórych owocach i jarzynach (cytrusy, banany, truskawki, poziomki, maliny, pomidory, selery, pietruszka), po orzechach (zwłaszcza arachidowych), po zbożach i po produktach mięsnych. W tym ostatnim przypadku alergenem mogą być przyjmowane przez zwierzęta leki oraz pokarm. U osób nadwrażliwych swędzące bąble pojawiają się także po zjedzeniu pro­­duktów, do których dodano kon­­serwanty (kwas benzoesowy i jego pochodne – benzoesany) lub sztuczne barwniki i substancje zapachowe.

Pokrzywkę wywołują również leki, najczęściej penicyliny, ale nierzadko obserwuje się ją także po wielu innych antybiotykach oraz po sulfonamidach. Takie objawy może wywołać również aspiryna. Jednakże wysiewy wywołane przez ten ostatni lek nie są związane z mechanizmami immunologicznymi i powstają w sposób od nich niezależny. Ważnym patogenem pokrzywki alergicznej są także pyłki roślin i jady owadów.

W przypadku pokrzywki niealergicznej czynnikiem sprawczym często są bodźce termiczne, mechaniczne, a także pewne pokarmy. W tym przypadku niebezpieczne dla uczuleniowców mogą być także produkty żywnościowe, które same zawierają histaminę (np. tuńczyk, makrela, kapusta, szpinak, niektóre twarde sery). Warto pamiętać, iż w pewnych przypadkach pokrzywka przewlekła może być objawem innych chorób ogólnoustrojowych, np. utajonych infekcji, schorzeń autoimmunologicznych, zaburzeń hormonalnych. Niestety w 80-90 proc. pokrzywek, mimo przeprowadzenia szczegółowej diagnostyki, nie udaje się wykryć czynników prowokujących powstanie zmian.

Przewlekła pokrzywka idiopatyczna
Największy problem terapeutyczny stanowi jednak pokrzywka idiopatyczna. Rozpoznaje się ją dopiero po wykluczeniu wszystkich możliwych czynników sprawczych. Wydaje się, iż dodatkowym elementem prowokującym powstanie zmian skórnych w tym typie pokrzywki może być czynnik emocjonalny.

Diagnostyka i postępowanie terapeutyczne
W pokrzywce przewlekłej należy przeprowadzić wiele badań dodatkowych, w tym swoistych prób prowokacyjnych. Postępowanie terapeutyczne w pokrzywce sprowadza się do unikania czynników prowokujących objawy kliniczne oraz leczenia chorób odpowiedzialnych za ich występowanie. W przypadku pokrzywki idiopatycznej jest to trudne ze względu na niewykrycie czynnika sprawczego. Z tego względu podstawę terapii tej odmiany pokrzywki stanowią leki przeciwhistaminowe, głównie należące do II i III generacji. Wykazują one działanie przeciwhistaminowe, przeciwzapalne i cechują się dobrym profilem bezpieczeństwa. W ciężkich przypadkach można zwiększyć dawkę leku przeciwhistaminowego lub łączyć preparaty z różnych grup terapeutycznych, oczywiście zawsze pod ścisłą kontrolą lekarską. W przypadku braku efektu stosuje się metody alternatywne. Włączenie glikokortykosteroidów doustnych oraz cyklosporyny A powinno być zarezerwowane dla najtrudniejszych przypadków klinicznych. Glikokortykosteroidy w terapii ciągłej zwykle nie powinny być stosowane dłużej niż 14 dni.

Należy jednak pamiętać, iż leki przeciwhistaminowe I generacji wykazują istotne działania uboczne, takie jak sedacja (uogólnione upośledzenie sprawności psychoruchowej odczuwane jako nadmierna senność) i działanie przeciwcholinergiczne. W niektórych przypadkach, szczególnie związanych ze stresem, te objawy uboczne paradoksalnie mogą mieć pozytywny wpływ, gdyż powodują wyciszenie emocji. Natomiast leki II i III generacji mogą wchodzić w interakcje z innymi preparatami (np. antybiotykami makrolidowymi i lekami przeciwgrzybiczymi z grupy pochodnych azolowych, takich jak ketokonazol), jeśli są metabolizowane w wątrobie przez układ cytochromu P450 do czynnych metabolitów. W tej grupie leków wyróżnia się dezloratadyna, będąca czynnym metabolitem loratadyny, niewykazująca interakcji z lekami hamującymi układ cytochromu P450 ani działań niepożądanych typowych dla leków pierwszej generacji. W przypadku pokrzywki idiopatycznej dobry efekt terapeutyczny uzyskiwano także dzięki stosowaniu feksofenadyny.

O wysokim bezpieczeństwie leków przeciwhistaminowych nowej generacji świadczy to, że w leczeniu niektórych, opornych postaci pokrzywek fizykalnych i idiopatycznych dobową dawkę leku można zwiększyć nawet czterokrotnie, aczkolwiek decyzję taką powinni podejmować specjaliści. Obserwacje kliniczne potwierdzają, że skuteczność nowoczesnych leków przeciwhistaminowych jest porównywalna, a preparat winien być dobierany indywidualnie. Jest to związane ze znacznymi różnicami osobniczymi spowodowanymi czynnikami subiektywnymi i obiektywnymi wynikającymi z wchłaniania, biotransformacji i dyfuzji w ustroju, a także ze zdolności do wiązania z receptorem.

#Leki przeciwhistaminowe
I generacji

• Klemastyna
• Prometazyna
• Hydroksyzyna
• Ketotifen

II generacji

• Loratadyna 1 x 10 mg
• Cetyryzyna 1 x 10 mg

III generacji

• Desloratadyna 1 x 5 mg
• Feksofenadyna 1 x 180 mg
• Lewocetyryzyna 1 x 5 mg