Leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza

Niedokrwistość z niedoboru żelaza często jest jedynie objawem innego toczącego się procesu chorobowego, dlatego zawsze należy ustalić jej przyczyny, a następnie włączyć adekwatne do rozpoznania leczenie.

Na niedokrwistość z niedoboru żelaza cierpi około 3,5 mld osób, głównie z państw rozwijających się. W Europie niedobór żelaza dotyczy około 4 proc. mężczyzn i 10 proc. kobiet. Jest to najczęstszy typ niedokrwistości na świecie. Co roku powoduje śmierć 850 tys. osób.

Należy pamiętać, że niedokrwistość z niedoboru żelaza u pacjentów płci męskiej lub kobiet niemiesiączkujących (ale nie tylko) wymaga diagnostyki w kierunku utraty krwi w przewodzie pokarmowym. Przyjmuje się, że u 9 proc. chorych powyżej 65. roku życia niedokrwistość z niedoboru żelaza może być objawem nowotworu przewodu pokarmowego.

Warto zaznaczyć, że typowy dla niedokrwistości z niedoboru żelaza wynik morfologii krwi obwodowej z mikrocytozą i hipochromią może wystąpić również w innego typu niedokrwistościach (np. w talasemii, niedokrwistości chorób przewlekłych, niedokrwistości syderoblastycznej) oraz w zatruciu ołowiem. Stąd konieczna jest precyzyjna diagnoza i dopasowanie odpowiedniego leczenia.

Najistotniejszym elementem leczenia chorych z niedokrwistością z niedoboru żelaza jest ustalenie przyczyny niedoboru tego pierwiastka (patrz ramka). Natomiast celem leczenia tego typu niedokrwistości jest nie tylko wyrównanie niedokrwistości, ale również uzupełnienie magazynów żelaza (0,5-1,0 g żelaza). Do osiągnięcia tego celu niezbędne jest kontynuowanie leczenia żelazem przez okres około 3-6 miesięcy po ustąpieniu niedokrwistości.

Leczenie doustne
U większości chorych leczenie doustnymi preparatami żelaza jest wystarczające. Na rynku jest wiele takich preparatów: począwszy od prostych soli żelaza (np. siarczan, glukonian, fumaran), a skończywszy na formach o przedłużonym uwalnianiu.

Poszczególne preparaty żelaza różnią się zawartością żelaza elementarnego. Przeciętna dawka wynosi około 150‑200 mg elementarnego żelaza na dobę, co determinuje liczbę tabletek, które chory musi przyjąć w ciągu dnia. Na przykład w przypadku preparatów glukonianu żelaza zawierających 0,0232 g jonów żelaza chory musi przyjąć 6 tabletek, natomiast w przypadku preparatów siarczanu żelaza zawierających 0,1 g żelaza – 2 tabletki.
Część dostępnych na rynku preparatów zawiera dodatkowo kwas askorbinowy, który ułatwia wchłanianie żelaza. Warto pamiętać, że u chorych z zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego należy stosować preparaty, które szybko się wchłaniają.

Doustne preparaty żelaza należy przyjmować na czczo. Niektóre pokarmy, zwłaszcza te zawierające taninę (herbata, kakao), szczawiany, fityniany (kasza, orzechy), fosforany (słodkie napoje) mogą upośledzać wchłanianie żelaza. Należy również unikać przyjmowania doustnych preparatów żelaza łącznie z lekami podwyższającymi pH w żołądku.
Preparaty żelaza mogą powodować dokuczliwe dolegliwości żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, biegunki, zaparcia, bóle brzucha). W takich przypadkach u niektórych chorych można rozważyć przyjmowanie suplementów żelaza łącznie z posiłkami.

W warunkach prawidłowych, po 4-7 dniach od rozpoczęcia leczenia stwierdza się wzrost liczby retykulocytów, a po około miesiącu uzyskuje się wzrost stężenia hemoglobiny o około 2 g/dl.

Najczęstszą przyczyną braku reakcji na leczenie jest nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Niepowodzenie terapii może również wynikać z upośledzonego wchłaniania żelaza lub niewłaściwie postawionego rozpoznania, w tym z nierozpoznanego zakażenia Helicobacter pylori. W celu potwierdzenia zaburzeń wchłaniania należy wykonać krzywą wchłaniania żelaza – pomiar stężenia żelaza na czczo, a następne 30 minut, godzinę, trzy godziny, sześć godzin (ewentualnie także 12 i 24 godziny) po podaniu preparatu siarczanu żelaza. Wzrost stężenia niższy niż 100 µg/dl świadczy o nieprawidłowym wchłanianiu. W warunkach prawidłowych obserwuje się wzrost 20-30-krotny w stosunku do stężenia wyjściowego.

Leczenie dożylne
Żelazo podaje się dożylnie jedynie chorym, którzy nie tolerują postaci doustnych lub mają zaburzenia wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego. Tego typu leczenie często jest niezbędne u chorych leczonych czynnikami stymulującymi erytropoezę.

U chorych leczonych dożylnymi preparatami żelaza należy ustalić zalecaną dawkę żelaza na podstawie wzoru: masa ciała (kg) x 2,4 x (docelowe stężenie hemoglobiny – aktualne stężenie hemoglobiny pacjenta, g/dl) + 500 mg (lub 1000).

Wybór preparatu do stosowania dożylnego determinuje taktykę podania określonej dawki – chorzy otrzymują daną dawkę jednorazowo lub wielokrotnie mniejsze dawki. Ta druga strategia jest preferowana np. u chorych leczonych hemodializami.

Najważniejszym powikłaniem leczenia dożylnymi preparatami żelaza są reakcje anafilaktyczne, szczególnie częste w przypadku leczenia dekstranem żelaza. Dlatego zawsze na początku wlewu należy podać niewielką dawkę testową (25 mg). Obecnie odchodzi się od domięśniowej drogi podawania preparatów żelaza. Iniekcje te były stosunkowo bolesne, powodowały przebarwienia i jałowe ropnie w miejscu podania. Obserwowano również rozwój mięsaków w miejscu wstrzyknięcia leku.

Leczenie przetoczeniami
Leczenie przetoczeniami koncentratu krwinek czerwonych jest zarezerwowane dla chorych, którzy mają objawową niedokrwistość, np. pod postacią niewydolności układu sercowo-naczyniowego, i w związku z tym wymagają natychmiastowej interwencji. Leczenie to jest ukierunkowane na zniesienie skutków niedokrwistości.

Podsumowanie
Niedokrwistość z niedoboru żelaza wciąż stanowi poważny problem medyczny. Istotne jest prawidłowe rozpoznanie jej przyczyn, a następnie odpowiednia suplementacja preparatami żelaza, najlepiej na etapie jego niedoboru, a nie pełnoobjawowej niedokrwistości. Z uwagi na działania niepożądane, a także compliance, sukces leczenia w dużej mierze zależy od zaangażowania pacjenta w proces leczniczy.

Piśmiennictwo u autora.