Hiponatremia u osób w podeszłym wieku

To jedno z najczęściej spotykanych w praktyce lekarskiej zaburzeń gospodarki elektrolitowej. Ze względu na starzenie się społeczeństw i związane z wiekiem zmiany funkcji nerek, współistnienie rozmaitych chorób i stosowane leczenie, hiponatremia stanowi powszechny problem wśród pacjentów w podeszłym wieku.

Sód jest dominującym kationem przestrzeni zewnątrzkomórkowej, nie może się samodzielnie przemieszczać przez błony komórkowe, wymaga do tego obecności białek, zwanych transporterami lub kanałem sodowym. Od jego homeostazy zależy prawidłowa funkcja komórek. Prawidłowe stężenie sodu w surowicy krwi wynosi 135-145 mmol/l (mEq/l). Pod pojęciem hiponatremii rozumiemy obniżenie stężenia sodu w surowicy krwi do ≤ 135 mmol/l, chociaż ta wartość graniczna może się nieznacznie różnić, w zależności od wartości referencyjnych danego laboratorium. Niektórzy autorzy wyróżniają dodatkowo podział hiponatremii na: łagodną (Na < 135 mmol/l), umiarkowaną (Na < 132 mmol/l), ciężką (Na < 130 mmol/l) i zagrażającą życiu (Na < 125 mmol/l).

Nawet łagodna hiponatremia wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością u pacjentów hospitalizowanych w okresie ich przebywania na oddziałach szpitalnych, a później także w obserwacji rocznej i pięcioletniej. Odpowiednie leczenie hiponatremii poprawia przeżycie chorych.

Epidemiologia
Hiponatremia w równym stopniu dotyczy wszystkich ras i obu płci, przy czym objawy związane z obniżeniem stężenia sodu częściej występują u młodych kobiet niż mężczyzn.

Im pacjent starszy, tym większa częstość występowania hiponatremii, co jest prawdopodobnie związane ze współistniejącymi schorzeniami serca, wątroby czy nerek. Jednocześnie należy pamiętać, iż wraz z wiekiem rozwija się zespół zaburzeń konserwacji sodu przez nerki. Jeśli do tego dodać częste stosowanie w tej grupie osób leków moczopędnych, które są środkami sodopędnymi, to skłonność do występowania hiponatremii u osób w podeszłym wieku jest w pełni zrozumiała. Ze względu na wyraźne starzenie się społeczeństw większości krajów Europy, w tym także społeczeństwa polskiego, problem hiponatremii u osób starszych staje się coraz powszechniejszy.

Niskie stężenie sodu częściej występuje u chorych przyjmowanych do szpitali niż u pacjentów ambulatoryjnych. Częstość występowania hiponatremii wynosi u tych pierwszych około 15 proc., a u pacjentów oddziałów intensywnej terapii dochodzi nawet do 30 proc. Ciekawostką może być to, że szczególnie narażeni na wystąpienie hiponatremii są również uczestnicy biegów długodystansowych.

Etiologia i klasyfikacja
Sód determinuje osmolalność płynów pozakomórkowych, w tym osocza. Decyduje o wielkości wymiany wody między przestrzenią śródkomórkową a zewnątrzkomórkową. Na skutek zmian molalności osocza, jego objętości oraz zmian ciśnienia tętniczego krwi dochodzi do zmian wydzielania hormonu antydiuretycznego (ADH). Działa on na receptory zlokalizowane w obrębie cewek zbiorczych kanalików nerkowych. Pobudzenie receptorów powoduje wzrost syntezy wysoko przepuszczalnych dla wody kanałów, tzw. akwaporyn. Skutkuje to zwiększoną reabsorbcją wody ze światła cewki, z następowym zmniejszeniem objętości i zwiększeniem molalności moczu. Niedobór ADH wiąże się natomiast ze zwiększeniem wydalania moczu o niskiej osmolalności. Innymi czynnikami regulującymi gospodarkę wodną i sodową organizmu są także: układ renina-angiotensyna-aldosteron, układ współczulny i peptydy natriuretyczne.

Ze względu na molalność osocza, możemy wyróżnić hiponatremię hipermolalną, izomolalną oraz hipomolalną.

Hiponatremia hipermolalna jest najczęściej spowodowana hiperglikemią, nieco rzadziej dożylnym podaniem mannitolu. Wzrost osmolalności osocza spowodowany obecnością glukozy lub mannitolu powoduje przemieszczenie wody z komórek do płynu zewnątrzkomórkowego i hiponatremię z rozcieńczenia (zwiększenie stężenia glukozy o 100 mg/dl powoduje spadek stężenia Na o 2,4 mmol/l).

Hiponatremia izomolalna jest najczęściej związana z hiperkaliemią, hipermagnezemią czy hiperkalcemią, dużym stężeniem kationowych aminokwasów lub gammaglobulin. Może być także spowodowana znacznym wchłanianiem izotonicznych roztworów stosowanych do płukania pęcherza moczowego poprzez cewkową resekcję gruczołu krokowego. Dodatkowo przy prawidłowej osmolalności osocza należy pamiętać o możliwości tzw. pseudohyponatremii, która występuje przy znacznej hiperlipidemii (np. w źle kontrolowanej cukrzycy) lub hiperproteinemii (np. szpiczak mnogi). Nadmiar lipidów lub białka stanowi istotną „bezsodową” część osocza, co powoduje zmniejszenie w nim stężenia sodu.

Hiponatremia hipomolalna jest najczęściej spowodowana zwiększonym zatrzymaniem wody w organizmie u pacjentów z zespołem nieadekwatnego wydzielania ADH (SIADH – syndrome of inapropriate ADH secretion).

Hiponatremia może przebiegać z hipowolemią, euwolemią lub hiperwolemią. Do hiponatremii z odwodnieniem dochodzi, gdy niedobór sodu przewyższa niedobór wody w organizmie. Dzieje się tak m.in. w przypadku utraty wody i sodu przez przewód pokarmowy (wymioty, biegunki, przetoki), nerki (tubulopatie, stosowanie leków moczopędnych, niedobory hormonów kory nadnerczy) czy do tzw. trzeciej przestrzeni.

Hiponatremia z przewodnieniem dotyczy głównie pacjentów z niewydolnością serca, nerek, marskością wątroby. Charakteryzuje się zwiększeniem przestrzeni wodnej pozakomórkowej, z jednoczesnym zmniejszeniem efektywnej wolemii, a co za tym idzie – aktywacją układu RAA i stymulacją wydzielania ADH.

Hiponatremia z prawidłową wolemią najczęściej jest spowodowana zespołem nieadekwatnego wydzielania ADH. Objawy SIADH są związane z nieprawidłowym uwalnianiem ADH z przysadki lub też ekotopowych miejsc produkcji hormonu, jak m.in. w przypadku raka drobnokomórkowego płuca. U pacjentów z SIADH stężenie ADH w surowicy krwi pozostaje nieadekwatnie wysokie w stosunku do niskiej osmolalności osocza. Jednocześnie mocz nie jest maksymalnie rozcieńczony i stężenie w nim Na pozostaje większe niż 20 mmol/l.

Innymi przyczynami hiponatremii z normowolemią są zaburzenia hormonalne (niedoczynność tarczycy i choroba Addisona), polidypsja neurogenna, niektóre leki (NLPZ, SSRI, narkotyczne leki przeciwbólowe). U maratończyków wystąpienie hiponatremii z normowolemią często wiąże się z nadmiernym spożyciem płynów bezelektrolitowych w trakcie biegu.

Objawy kliniczne
Zależą od szybkości powstania i wielkości hiponatremii w surowicy krwi.

W hiponatremii ostrej, powstającej do 48 godzin, objawy kliniczne są wynikiem szybko narastającego obrzęku mózgu (przesunięcie wody w kierunku środowiska o większej osmolalności). Występują wówczas nudności, wymioty (Na 125‑130 mmol/l), bóle głowy, senność, drgawki, śpiączka, zatrzymanie oddechu (Na 115–120 mmol/l) i zgon (Na < 115 mmol/l).

Hiponatremia przewlekła (postępuje ponad 48 godzin) pozwala na właściwą aktywację mechanizmów adaptacyjnych komórek mózgu (zwiększa się wydalanie z przestrzeni wewnątrzkomórkowej jonów sodowych, potasowych i substancji organicznych, np. aminokwasów, do przestrzeni zewnątrzkomórkowej), dzięki czemu ich obrzęk jest mniejszy. W hiponatremii przewlekłej objawy są niespecyficzne: ogólne złe samopoczucie, zawroty głowy, problemy z pamięcią i koncentracją, skurcze mięśniowe.

Diagnostyka różnicowa
W diagnostyce różnicowej hiponatremii należy uwzględnić jednostki chorobowe wymienione w tabeli 1. Postawienie rozpoznania ułatwia ocena stanu nawodnienia pacjenta i efektywnej objętości krążącej krwi, a następnie oznaczenie osmolalności osocza i moczu, wydalania sodu z moczem.

#Tabela 1. Przyczyny hiponatremii w zależności od stanu nawodnienia pacjenta

• Hiponatremia z euwolemią – SIADH choroba Addisona niedoczynność tarczycy diuretyki neurogenna polidypsja niedostateczna podaż sodu w diecie
• Hiponatremia z hiperwolemią – obrzęki w przebiegu chorób wątroby, serca, nerek stosowanie płynów bezelektrolitowych lub hipotonicznych u pacjentów z upośledzoną czynnością wydalniczą nerek
• Hiponatremia z hipowolemią – wymioty, biegunki, przetoki przewodu pokarmowego nadmierne pocenie się diureza osmotyczna tubulopatie wrodzone lub nabyte

Leczenie
Leczenie hiponatremii zależy od szybkości jej postępowania i nasilenia objawów klinicznych oraz od leczenia choroby podstawowej.

Agresywne leczenie hiponatremii jest wskazane u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami neurologicznymi zagrożonych wgłobieniem mózgu (grupa predysponowanych chorych jest opisana w tabeli 2). U chorych bezobjawowych lub z hiponatremią ≥ 120 mmol/l wskazana jest stopniowa korekcja niedoboru sodu.

#Tabela 2. Charakterystyka pacjentów szczególnie narażonych na ostrą objawową hiponatremię
Osoby szczególnie narażone na ostrą objawową hiponatremię:

• po zabiegach operacyjnych, (zwłaszcza młode kobiety);
• hiponatremia, związana z podażą płynów bezelektrolitowych
• hiponatremia związana z ćwiczeniami fizycznymi – maratończycy
• hiponatremia związana z użyciem środków odurzających m.in. extasy
• hiponatremia u pacjentów ze znaną patologią wewnątrzczaszkową (guzy, udary, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych)

Pacjenci z ostrą objawową hiponatremią powinni być leczeni na oddziałach intensywnej terapii. Należy u nich monitorować stężenie sodu w surowicy i na bieżąco korygować stopień jego uzupełniania. Pacjenci początkowo powinni być leczeni hipertonicznym roztworem chlorku sodu – 3% NaCl iv z szybkością 2 ml/kg m.c./godz.; pacjentom odwodnionym podaje się 0,9% NaCl iv z szybkością 6 ml/kg m.c./godz.

U pacjentów z ostrą objawową hiponatremią i przewodnieniem, poza diuretykami pętlowymi, należy rozważyć hemodializę z użyciem dializatu zawierającego sód w stężeniu 132-135 mmol/l, połączoną z ultra- lub hemofiltracją.

Podczas leczenia hiponatremii objawowej przyrost natremii powinien wynosić 1-2 mmol/l/godz. do czasu ustąpienia objawów zagrażających życiu. Docelowe stężenie sodu powinno wynosić 125 mmol/l.
Podczas leczenia hiponatremii przewlekłej bezobjawowej przyrost natremii powinien wynosić 0,5 mmol/l/godz. oraz < 10 mmol/l w pierwszej dobie i < 18 mmol/l w ciągu pierwszych 48 godzin. Należy kontrolować i korygować współistniejące zaburzenia gospodarki potasowej. Jednocześnie trzeba dążyć do rozpoznania przyczyny hiponatremii i choroby podstawowej.

W dwóch przypadkach istnieje możliwość dość szybkiej korekcji hiponatremii poprzez leczenie choroby podstawowej. Są to: dożylne podanie soli fizjologicznej u pacjenta odwodnionego (normalizacja wolemii powoduje zahamowanie wydzielania ADH, którego okres półtrwania wynosi tylko 15-20 min, co powoduje szybkie zwiększenie wydalania wolnej wody przez nerki); podanie glikokortykosteroidów u pacjentów z niedoczynnością kory nadnerczy powoduje bezpośrednie zahamowanie wydzielania ADH.

Leczenie hiponatremii w przebiegu zespołu SIADH, poza dążeniem do wyjaśnienia przyczyny nieadekwatnego wydzielania ADH, polega na ograniczeniu podaży płynów do 1 l/dobę, stosowaniu diety z większą zawartością chlorku sodu oraz nowych leków – waptanów. Są one tzw. nietypowymi antagonistami receptora V2 w cewce zbiorczej kanalików nerkowych. Oddziałując na akwaporyny, powodują wzmożenie wydalania wolnej wody bez jednoczesnego wpływu na jony.

Powikłaniem zbyt szybkiego wyrównywania hiponatremii może być wystąpienie, w ciągu 2-6 dni od podwyższenia stężenia sodu, zespołu osmotycznej demielinizacji, który objawia się dysartrią, dysfagią, porażeniem wiotkim, śpiączką i może prowadzić do zgonu.

tekst:
lek. med. Joanna Goździkiewicz,
prof. Michał Myśliwiec
Klinika Nefrologii i Transplantologii z Ośrodkiem Dializ, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku