Leczenie nerkozastępcze

Uszkodzenie nerek w przebiegu takich chorób, jak cukrzyca, kłębuszkowe zapalenia nerek, nadciśnienie tętnicze, wielotorbielowatość, prowadzi do nieodwracalnej, schyłkowej niewydolności tego narządu. Pojawia się konieczność terapii zastępczej: dializy lub transplantacji.

Pierwszą hemodializę przy użyciu aparatu sztucznej nerki wykonał w 1944 roku Willem Kolff w Holandii. W Polsce pierwsza hemodializa miała miejsce w 1958 roku w Poznaniu.

Obecnie bezpośrednim wskazaniem do rozpoczęcia terapii dializami jest obniżenie eGFR (przesączanie kłębuszkowe) poniżej 10 ml/min, a u chorych z cukrzycą – poniżej 20 ml/min. Wskazaniem są także stany kliniczne występujące w schyłkowej niewydolności nerek: objawy mocznicy (osłabienie, wymioty, brak łaknienia), nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie, hiperpotasemia, kwasica metaboliczna, wysoka hiperfosfatemia, przewodnienie, postępujące niedożywienie. Przeciwwskazaniem do dializoterapii jest rozsiana choroba nowotworowa, demencja, brak zgody pacjenta. W przypadku obniżania się wskaźnika GFR do 15 ml/min należy podjąć decyzję o wyborze metody leczenia nerkozastępczego.

Hemodializa
Dializa zewnątrzustrojowa to zabieg oczyszczania krwi pacjenta za pomocą aparatu sztucznej nerki, w którym substancje rozpuszczalne w osoczu przechodzą przez półprzepuszczalną błonę dializatora w zetknięciu z roztworem płynu dializacyjnego. Cząsteczki wody i substancje rozpuszczalne, których rozmiary pozwalają na przejście przez pory błony, są transportowane w mechanizmie dyfuzji i ultrafiltracji (konwekcja). Współczesne dializatory mają budowę kapilarną, a błony są syntetyczne (poliakrylonitrylowe, polisulfonowe, poliamidowe, polimetylometakrylowe, poliwęglanowe). Dializatory mogą być też nisko- lub wysokoprzepływowe. Rozwój technologii zmierza w kierunku biozgodnych błon dializacyjnych, w jak najmniejszym stopniu powodujących w zetknięciu z krwią pacjenta aktywację układu dopełniacza, układu krzepnięcia, komórek jednojądrzastych i uwalnianie cytokin.

Zabieg hemodializy zastępuje jednak jedynie czynność wydalniczą nerek, nie dochodzi do wyrównania wszystkich parametrów homeostazy ustrojowej. Usuwane są małe i średnie cząsteczki (toksyny mocznicowe), korygowane stężenia elektrolitów, kwasica metaboliczna i wolemia. Brakuje nadal czynności wewnątrzwydzielniczej nerek (erytropoetyna, prostaglandyny, czynniki natriuretyczne, aktywne metabolity witaminy D).

Postęp w dializoterapii to coraz lepsze aparaty, biozgodne błony dializacyjne, ultraczysta woda, zastosowanie technik ciągłych i hybrydowych. Wprowadzenie do przewlekłego leczenia niedokrwistości nerkopochodnej rekombinowanej erytropoetyny stało się krokiem milowym w poprawie opieki dializacyjnej. Wyeliminowano przetoczenia krwi, zmniejszyła się śmiertelność i poprawiła jakość życia. Dokonał się też istotny postęp w leczeniu zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej, dzięki wprowadzeniu niezawierających wapnia związków wiążących fosforany, jak wodorek sewelameru i węglan lantanu, zastosowaniu aktywnych postaci witaminy D oraz kalcymimetyku – cinakalcetu agonisty receptora wapniowego na komórkach przytarczyc.

Nadal jednak chorobowość i śmiertelność wśród chorych dializowanych jest bardzo wysoka. U pacjentów dializowanych powikłania sercowo-naczyniowe występują 30 razy częściej niż w populacji ogólnej i są główną przyczyną zgonów. Chory hemodializowany wymaga kompleksowej opieki, indywidualizacji leczenia, jego monitorowania. Konieczna jest też edukacja, rehabilitacja i poprawa jakości życia.

Dializa otrzewnowa
Zamiast syntetycznej błony dializacyjnej można wykorzystać naturalną błonę otrzewnową pacjenta. U chorych, którzy nie mają przeciwwskazań, zaleca się, aby była to metoda pierwszego wyboru. Dializa otrzewnowa jest powszechnie stosowana u dzieci (90 proc.). W tego rodzaju dializie wymiany płynów przeprowadza się za pomocą cewnika Tenckhoffa wprowadzonego do jamy otrzewnej. Tego typu zabiegi pacjent wykonuje samodzielnie lub z pomocą rodziny w domu.

Bezwzględne przeciwwskazania do dializy otrzewnowej to niewydolność otrzewnej jako błony dializacyjnej, niedawna operacja w obrębie jamy brzusznej, przeciek płynu przez przeponę, niezdolność pacjenta lub opiekunów do prowadzenia zabiegu. Obecnie w przewlekłej terapii stosowana jest ciągła ambulatoryjna (CADO) lub automatyczna dializa otrzewnowa (ADO). W tej pierwszej pacjent codziennie samodzielnie przeprowadza 4–5 wymian 2-litrowych płynu, w drugiej zaś używa się specjalnego aparatu (cyklera) i wymiany zazwyczaj mają miejsce w nocy. Wady dializy otrzewnowej to: niska efektywność, postępująca utrata funkcji błony otrzewnowej, zapalenie otrzewnej, przepukliny, zacieki płynu, utrata znacznej ilości białka i niedożywienie białkowe. W ocenie adekwatności dializy otrzewnowej wskaźnik Kt/V powinien wynosić > 2.

Przeżycie pacjentów leczonych hemodializą i dializą otrzewnową jest podobne, aczkolwiek nie można przeprowadzić badań randomizowanych. Śmiertelność roczna wśród chorych dializowanych wynosi około 13 proc., a główna przyczyna zgonów to choroby układu krążenia.

Przeszczep nerki
Pierwszy udany zabieg przeszczepienia nerki od bliźniaka jednojajowego miał miejsce w Bostonie w 1954 roku (J.E. Murray i J.P. Merrill). Udanego zabiegu przeszczepienia nerki od dawcy zmarłego pierwszy raz dokonał zespół kierowany przez wybitnego chirurga prof. Jana Nielubowicza w 1966 roku w Akademii Medycznej w Warszawie.

W Polsce około 7 proc. chorych dializowanych otrzymuje przeszczep nerki. W 2008 roku oczekiwało na niego 1711 pacjentów, a na transplantację nerki i trzustki – 24. Tylko 6-8 proc. chorych dializowanych w Polsce jest zgłaszanych do zabiegu przeszczepienia nerki. Szacuje się, że ten odsetek powinien być znacznie wyższy (25-30 proc.).

Prawne aspekty transplantacji
Reguluje je znowelizowana ustawa z 15 września 2009 roku „O pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów”. Natomiast stroną organizacyjną kieruje podlegające Ministerstwu Zdrowia Centrum Organizacyjno-Koordynacyjne do Spraw Transplantacji Poltransplant. Zabiegi przeszczepienia nerki wykonywane są w osiemnastu ośrodkach w Polsce, w tym jednym pediatrycznym (Centrum Zdrowia Dziecka).

Starzenie się populacji i wzrost zapadalności na choroby nerek prowadzące do ich schyłkowej niewydolności są przyczyną rosnącego zapotrzebowania na przeszczep. Ze względu na niedobór narządów do transplantacji wydłuża się kolejka oczekujących. W Polsce zapotrzebowanie na przeszczepy nerek szacuje się na około 60 na milion mieszkańców. Odsetek transplantacji nerek od żywych dawców jest bardzo niski i nie przekracza 2,5 proc. wszystkich transplantacji (w USA wynosi ponad 50 proc., w Szwecji, Norwegii – 40 proc., w Wielkiej Brytanii 30 proc., w Niemczech 20 proc.). W ciągu 40 lat w Polsce wykonano jedynie około 400 transplantacji nerek od żywego dawcy, w 2008 roku – 14.

Warunki do przeszczepu
Każdy pacjent z nieodwracalną niewydolnością nerek powinien być rozważany jako potencjalny biorca przeszczepu nerkowego. Do bezwzględnych przeciwwskazań należą: czynna choroba nowotworowa, niedające się opanować zakażenia, znaczne uszkodzenie innych narządów i układów obciążające rokowanie, brak współpracy pacjenta (choroby psychiczne, narkomania, alkoholizm), miażdżyca uogólniona z zaawansowanymi zmianami naczyniowymi i narządowymi.

Zabieg przeszczepienia nerki wykonuje się u chorego leczonego dializami lub jeszcze przed rozpoczęciem dializoterapii (przeszczepienie wyprzedzające). Polskie ustawodawstwo zezwala na przeszczepianie narządów od osób spokrewnionych lub związanych emocjonalnie (małżonkowie, partnerzy). Pobieranie narządów od osób niespokrewnionych jest możliwe tylko w wyjątkowych sytuacjach, po uzyskaniu zgody sądu i wcześniejszym uzyskaniu pozytywnej opinii Komisji Etycznej Krajowej Rady Transplantacyjnej. Wyniki przeszczepiania wyprzedzającego nerek są lepsze niż transplantacji wykonanej w okresie dializoterapii. Lepsze są również wyniki przeszczepiania nerek pobranych od żywego dawcy niż od zmarłego. W przypadku chorego dializowanego wyniki przeżycia przeszczepu są tym lepsze, im chory krócej był dializowany. Ryzyko zgonu w przypadku przeszczepienia nerki jest aż o 68 proc. mniejsze niż w przypadku dializoterapii. Prognozowany czas przeżycia pacjenta po transplantacji wynosi 20 lat, a oczekującego na transplantację chorego dializowanego – 10 lat.

Przygotowanie do zbiegu transplantacji można rozpocząć, jeśli pacjent jest pod opieką poradni nefrologicznej, przed rozpoczęciem dializoterapii w momencie, kiedy jego parametry biochemiczne osiągają 5. stadium przewlekłej choroby nerek (eGFR 15 ml/min). U chorych z cukrzycą typu 1 kwalifikację do transplantacji rozpoczyna się wcześniej, gdy eGFR obniży się do 20 ml/min.

Podstawowym warunkiem wykonania zabiegu przeszczepienia nerki jest zgodność głównych grup krwi dawcy i biorcy oraz ujemny wynik próby krzyżowej pomiędzy limfocytami dawcy i surowicą biorcy, a także dobry stan kliniczny potencjalnego biorcy. Przeszczep nerki otrzymuje biorca najbardziej zgodny tkankowo z dawcą i najdłużej oczekujący. Po transplantacji nerki pacjent przyjmuje codziennie leki immunosupresyjne, które zapobiegają procesowi odrzucania. Najczęściej są to glikokortykosteroidy w skojarzeniu z inhibitorem kalcyneuryny (cyklosporyna A lub takrolimus) i lekiem antyproliferacyjnym (prekursory kwasu mykofenolowego – mykofenolan mofetilu lub mykofenolan sodu, a coraz rzadziej azatiopryna) lub inhibitorami sygnału proliferacji (sirolimus, everolimus). Leczenie to jest konieczne przez cały okres funkcjonowania przeszczepu.

Rokowania po przeszczepie
Wyniki przeszczepiania nerek w Polsce są bardzo dobre, porównywalne ze światowymi. Roczne przeżycia przeszczepu nerki wynoszą 95 proc., a pięcioletnie – 77 proc. Niestety, z czasem dochodzi do utraty funkcji przeszczepionej nerki i konieczności ponownego leczenia dializami lub wykonania kolejnej transplantacji. Tacy pacjenci stanowią obecnie około 25 proc. wszystkich dializowanych i oczekujących na kolejną transplantację. Stąd wyzwaniem dla medycyny transplantacyjnej jest wydłużenie przeżycia przeszczepu.

W rozwiniętych społeczeństwach, również w Polsce, wprowadzany jest zintegrowany system leczenia nerkozastępczego. Pacjentowi proponuje się dostęp do wszystkich form leczenia nerkozastępczego, a on sam podejmuje decyzję i dokonuje wyboru sposobu terapii. Leczeniem z wyboru powinno być przeszczepienie nerki, najlepiej wyprzedzające, od żywego dawcy. W przypadku dializoterapii pierwszą opcją powinna być dializa otrzewnowa. Stosuje się ją do czasu utrzymywania się resztkowej funkcji nerek, zazwyczaj 2-3 lata, a następnie zazwyczaj zamienia się ją na hemodializę.